Fiche de renseignements - Morzine Avoriaz Danse Sur Glace
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Fiche de renseignements - Morzine Avoriaz Danse Sur Glace
Groupe : Licence n° :…………………….. Réservé au club : compétition PHOTO fédéral kid CLUB DE DANSE SUR GLACE DE MORZINE-AVORIAZ Fiche de renseignements 2016/2017 Nom :…………………………. Date de naissance : ……… Lieu de naissance : ………… Nationalité : ........................... Prénom :……………………… Etablissement scolaire fréquenté …………………………………………… Classe de : ………….. Nom et prénom du représentant légal: ……………………………………………………… * Si différent : Nom et prénom du père* : …………………………………….……………………………… Nom et prénom de la mère* : …………………………………………….…………………… Adresse: Tél. fixe : Tél. portable : Autre : Nom : Tél : Email principal : Email secondaire : Ces renseignements permettent l’établissement de la licence, le contact avec la famille si besoin. Merci de bienvouloir completer toutes les rubriques avec precision AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) ……………………………………………................ autorise mon enfant …………………………………à pratiquer les sports de glace en competition ou en démonstration. J’autorise également l’entraîneur ou l’adulte accompagnateur à prendre toute decision urgente pour la santé ou la sécurité de mon enfant mineur lors de déplacement ou en mon absence. Morzine, le ………………………. Signature DROIT A L’IMAGE Je soussigné(e)…………………………………… ……….autorise le club à utiliserl’image de mon enfant dans le cadre des activités du club, manifestations et publications des résultats sportifs. Morzine,le………………………………………. Signature Réservé club Tarif :…………………………………………………Règlement……….. CLUB DE DANSE SUR GLACE DE MORZINE AVORIAZ, 502 ROUTE DU PALAIS DES SPORTS, 74110 MORZINE