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BULLETIN D'INSCRIPTION BILLETTERIE LIBRE N° AGENT ( COMPLET) |___|___|___|___|___|___| NOM...................................................…............. PRENOM............................................................. NOMBRE DE PLACES AGENT CINEMA : UGC |_____| BILLET ASTERIX |_____| NOMBRE DE PLACES ENFANT PATHE |_____ | |_____ | C.G.R. |_____| CINOCHES |_____ | |_____| CINESSONNES |_____ | BILLET EURODISNEY |_____| MONTANT DU REGLEMENT AGENT ..................................... A JOINDRE OBLIGATOIREMENT ADRESSE ............................................................................................................................................................ CODE POSTAL .....................................…….. VILLE..............................................................…………. LIEU DE TRAVAIL ............................……… TEL + POSTE ...................................................………… TELEPHONE DOMICILE................................… PORTABLE……………………………………….......... J’ai pris connaissance des conditions de subvention et déclare sur l’honneur que ces billets me concernent ainsi que mes ayants droits. Date ………………… Signature : BULLETIN D'INSCRIPTION BILLETTERIE LIBRE N° AGENT ( COMPLET) |___|___|___|___|___|___| NOM...................................................…............. PRENOM............................................................. NOMBRE DE PLACES AGENT CINEMA : UGC |_____| BILLET ASTERIX |_____| PATHE |_____ | |_____ | NOMBRE DE PLACES ENFANT C.G.R. |_____| CINOCHES |_____ | |_____| CINESSONNES |_____ | BILLET EURODISNEY |_____| MONTANT DU REGLEMENT AGENT ..................................... A JOINDRE OBLIGATOIREMENT ADRESSE ............................................................................................................................................................ CODE POSTAL .....................................…….. VILLE..............................................................…………. LIEU DE TRAVAIL ............................……… TEL + POSTE ...................................................………… TELEPHONE DOMICILE................................… PORTABLE……………………………………….......... J’ai pris connaissance des conditions de subvention et déclare sur l’honneur que ces billets me concernent ainsi que mes ayants droits. Date ………………… Signature :
