Demande d`autorisation de séjour provisoire

Demande d’autorisation
de séjour provisoire
Ce formulaire est gratuit
Photo
1
Personnelle
1.1 Nom(s) de famille
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om(s) de naissance (nom(s)
1.2 N
de famille antérieur(s))
|
1.3 Prénom(s)
|
Jour
mois
année
1.4 Date de naissance
1.5 Lieu de naissance
1.6 Nationalité
Lieu
Pays
|
|
Nationalité actuelle
Nationalité à la naissance (si différente)
|
|
1.7 Sexe
Masculin
1.8 État civil
Célibataire
Marié(e)
Veuf (Veuve)
Autre, veuillez préciser
1.9 Adresse du domicile du demandeur
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1.10 Numéro(s) de téléphone
|
1.11 Adresse électronique
|
1.12Si le demandeur est mineur
remplissez les coordinées de
l’autorité parentale/ du tuteur légal
1.13Résidence dans un pays autre
que celui de la nationalité actuelle
Féminin
Séparé(e)
Divorcé(e)
|
Nom
Prénom
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Adresse
Nationalité
|
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No
Date d’expiration
|
|
Non
Oui. Autorisation de séjour ou équivalent
10BUZ010081|E
2 de 2
1.14 Type de document de voyage
Passeport ordinaire
Passeport diplomatique Passeport de sevice
Passeport spécial Autre document de voyage, veuillez préciser
Numéro du document de voyage
1.15 Spécifications document de voyage
2
Passeport officiel
Date de délivrance
|
Date d’expiration
Délivré par
|
Objet du séjour aux Pays-Bas
2.1 Motif professionnel
2.2 Motif familial
2.3 Études/échange/stage professionnel
2.4 Autre
Emploi rémunéré
Travail indépendant
Migrant qualifié
Migrant de formation supérieure
Congé, pour les travailleurs des plateformes de forage de la mer du Nord
Rejoindre un partenaire
Rejoindre un conjoint ou partenaire enregistré
Rejoindre les parents
Rejoindre un enfant, parent isolé ou âgé d’au moins 65 ans
Rejoindre la famille d’accueil
Visite à des proches, 6 mois max.
Rejoindre la famille adoptive Regroupement familial étendu, enfants de plus de 18 ans
Études
Échange culturel, élèves du secondaire
Stage professionnel
Programme/règlement vacances-travail, Australie, Canada, Nouvelle-Zélande
Au pair
Raisons médicales
Motif spécial
Réadmission aux Pay-Bas, le demandeur a précédemment vécu aus Pays-Bas
Jour
2.5Date prévue d’éntrée aux
Pays-Bas
2.6Nom et adresse de l’hote du
demandeur aux Pays-Bas
mois
Réfugié réinstallé
année
Nom
|
Adresse
|
2.7L’hôte a-t-il entamé la procédure
de demande de MVV auprès de
l’IND aux Pays-Bas?
Oui
2.8Dans la négative, par qui les droits
afférents à la demande de MVV
seront-ils réglés sur le compte
bancaire néerlandais de l’IND?
Par l’hôte
2.9L’hôte du demandeur est-il
ressortissant d’un pays de l’UE,
de l’IEEE ou de la Suisse résidant
aux Pays-Bas, il n’est donc pas
citoyen néerlandais
Oui
3
3.1 Lieu et date
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3.2 Signature
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de l’autorité parentale/du tuteur légal
Par le demandeur
Non
Signature
Lieu
>Si le demandeur est mineur, signature
Non
Jour
mois
année