APT / Rando / Vente Conseil Sport

DOSSIER DE CANDIDATURE
APT / Rando / Vente Conseil Sport
2017 - 2018
ETAT CIVIL DU CANDIDAT
Nom :…………………………………….………….. Nom de jeune fille :…………………………………….
Prénom :…………………………………………….. Date de naissance :………………………………..….
Lieu de naissance :………………………………………. CP ………. Pays ………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : …………………Commune : ……………………………………………………………………
Tél domicile : …………………………………………Tél portable : ………………………………………….
Mail (obligatoire) : ………………………………………………………………………………………….……
Responsabilité Civile :…………………………………………………….
N° de SS :…………………………………………………………………..
Photo
Nationalité :  Française
 Autres (préciser) ……………………………………….
Cadre réservé à l’administration
Date de réception :……………………….. Décision Comité de présélection :
 oui
 non
Entretien le : ……………………………… avec : ………………………………………………………………………
Décision :  Accepté
 Refusé
 Liste d’attente
Entreprise d’accueil : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………...
CNPC – Av André Marie Ampère – BP 70309 – 64237 LESCAR CEDEX – Tél. 05 59 62 76 70 – OF 72 64 P 0005 64
Sport Performance Santé – 79, boulevard de la Paix – 64000 PAU – Tél : 06 21 05 03 18 – OF : 72 64 03318 64
1
SCOLARITE - DIPLÔME
Diplômes scolaires et universitaires
B.E.P.C. 
CAP 
BEP 
BAC 
DEUG 
Licence 
Maîtrise 
Master 
DUT 
 Préciser la spécialité : .................................................................................................. ………….
 Aucun diplôme, quel niveau d’études possédez-vous ? .……………………………………………
 Diplôme en cours de préparation. Dernière classe suivie :………………………………………….
Qualifications obtenues dans le domaine de l’encadrement des activités socio-culturelles et
des activités physiques et sportives
BAFA 
BAFD 
BASE 
BAPAAT 
BEATEP 
BP JEPS 
Spécialité ............................................................................................ ……………
BEES
1er degré 
2ème degré 
 Préciser la spécialité : .................................................................................................. ……………
Autres (à préciser) : …………………………………………………………………………………………….
STAGES ET AUTRES FORMATIONS
Année
Nature du stage, de la formation
Entreprise (ville, départ.)
EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Date
début et fin
Poste occupé
Entreprise (ville, départ.)
CNPC – Av André Marie Ampère – BP 70309 – 64237 LESCAR CEDEX – Tél. 05 59 62 76 70 – OF 72 64 P 0005 64
Sport Performance Santé – 79, boulevard de la Paix – 64000 PAU – Tél : 06 21 05 03 18 – OF : 72 64 03318 64
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SITUATION AU DEMARRAGE DE LA FORMATION

Salarié(e)
 CDI, domaine : ……………………………………………………………………………………
 CDD, domaine : …………………………………………………………………………………..

Travailleur indépendant

Inscrit au Pôle Emploi – N° :……………………………..….. depuis le…………………………….
Percevez-vous une allocation ASSEDIC :  ARE
 autre …………………………………..

Etudiant(e) – Dernière classe suivie :………………………………………………………………..

Autres, à préciser : …………………………………………………………………………………….
LANGUES ETRANGERES ETUDIEES ET CONNAISSANCES INFORMATIQUES
Langue vivante 1 : ………………………………………..  Lu  Parlé  Ecrit
Nombre d’années :……………
Langue vivante 2 : ………………………………………..  Lu  Parlé  Ecrit
Nombre d’années :……………
Langue vivante 3 : ………………………………………..  Lu  Parlé  Ecrit
Nombre d’années :……………
Informatique (logiciels pratiqués) : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
SPORTS PRATIQUES
Sports pratiqués (précisez la fréquence : loisirs / régulier / compétition) :……………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
MOBILITE GEOGRAPHIQUE
Je suis titulaire du permis de conduire B :  oui
 non
voiture :  oui
 non
Je suis mobile :  sur la France entière
 sur la ou les régions :…………………………………………………………………….
 sur le ou les départements :……………………………………………………………..
 sur la ou les villes :………………………………………………………………………..
COMMENT AVEZ-VOUS CONNU CETTE FORMATION ? ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
CNPC – Av André Marie Ampère – BP 70309 – 64237 LESCAR CEDEX – Tél. 05 59 62 76 70 – OF 72 64 P 0005 64
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3
STRUCTURE D’ACCUEIL ANIMATION
La formation nécessite d’avoir une structure (association, entreprise) pour le stage pratique en animation :
Nom, adresse et téléphone de la structure d’accueil pour la période de formation en entreprise :
Nom : ............................................................................................................................................................. …...
Adresse : ........................................................................................................................................................ …...
 .................................................................................................................................................................... …...
Nom et fonction du responsable de la structure :
........................................................................................................................................................................ …..
........................................................................................................................................................................ …..
Nom et qualification du tuteur (cf instruction n° 02-170 JS, le tuteur doit être titulaire d’une qualification
d’un niveau au minimum égal à celui du brevet professionnel dans la spécialité visée ou avoir une
expérience professionnelle ou bénévole minimale de trois ans dans l’activité en rapport avec la spécialité
concernée) :
Nom du tuteur : ............................................................................................................................................ ……
N° de téléphone du tuteur : ….......................................... Email : ………………………………………………….
Diplôme d’état du tuteur : ........................................................................................................................... ……
MA CANDIDATURE
Je soussigné(e) Mlle-Mme-Mr : ............................................................................................................... ……….
Déclare sur l’honneur :
- avoir pris connaissance des conditions d’inscription liées à la formation,
- que les renseignements fournis dans mon dossier d’inscription sont sincères et véritables,
et seront enregistrés et traités par le comité de sélection du CNPC et de SPS, seulement si mon dossier
de candidature est complet et accompagné de tous les justificatifs demandés.
Fait à : ………………………..
Le : ……………………………
Signature du candidat
La loi rend passible d’amende et emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 43319, 441-1, 441-7 du Code Pénal.)
CLOTURE DES INSCRIPTIONS
Le vendredi 2 décembre 2016
(Le cachet de la poste faisant foi)
TESTS DE SELECTION : Lundi 12 décembre 2016
Date de formation : du 9 janvier 2017 au 9 février 2018
CNPC – Av André Marie Ampère – BP 70309 – 64237 LESCAR CEDEX – Tél. 05 59 62 76 70 – OF 72 64 P 0005 64
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JUSTIFICATIFS A FOURNIR
(tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte)
 Le dossier d’inscription complété
 Une attestation de responsabilité civile
 Une attestation de sécurité sociale
 1 copie de la carte de demandeur d’emploi
 1 copie de la dernière notification du Pôle Emploi
 Un CV
 Un certificat médical de moins de 3 mois le jour des tests de sélection (voir modèle)
 1 copie de l’attestation de formation aux premiers secours (AFPS, PSC1)
 1 copie du certificat individuel de participation à l’appel de préparation à la défense pour le français
de moins de 25 ans
 2 photocopies lisibles soit de la carte nationale d’identité en cours de validité (recto-verso), soit du
passeport en cours de validité
 2 photocopies du ou des diplômes sportifs (si vous avez)
 1 copie du ou des diplômes ou relevé de notes
 1 certificat de travail (dernière activité)
 4 photos d’identité récentes (dont une à coller sur le dossier d’inscription)
 1 extrait de casier judiciaire
 1 chèque de 50€ pour les frais d’inscription à l’ordre du CNPC (non remboursable)
DOSSIER A RETOURNER A :
CNPC
Avenue André Marie Ampère
BP 70309
64237 LESCAR CEDEX
CNPC – Av André Marie Ampère – BP 70309 – 64237 LESCAR CEDEX – Tél. 05 59 62 76 70 – OF 72 64 P 0005 64
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