Service de prise en charge – Diabète Avant la rencontre initiale, à

Service de prise en charge – Diabète
Avant la rencontre initiale, à faire par l’ATP :
o S’assurer que le patient a un glucomètre en bon état et des bandelettes non-expirées. Lui en fournir au besoin ;
o Donner les instructions pour la prise de glycémies par le patient, valider sa compréhension et corriger les erreurs s’il
y a lieu ;
o Fournir un relevé de mesures à compléter par le patient (date, heure, ac/pc, commentaire expliquant une mesure
trop haute ou trop basse, fréquence des mesures, alternance des moments de prise, etc.) ;
Rencontre initiale* (durée maximale de 15 minutes) :
Établir le plan de traitement et la fréquence des suivis ;
o Prendre la glycémie du patient ou consulter son journal de glycémies ;
o Évaluer l’adhésion du patient à son traitement, établir les causes de l’inobservance prn et intervenir si possible ;
o Évaluer la sécurité du traitement (effets secondaires rapportés +/- prises de sang ou DSQ si requis) : opinion à
faire ?
o Évaluer les connaissances du patient en regard des signes, des symptômes et de la gestion des
hypoglycémies et corriger/compléter l’information au besoin ;
o Évaluer l’efficacité du traitement :
o Informer le patient des cibles visées et des stratégies possibles pour les atteindre ;
o Vérifier si une mesure de l’HbA1c est disponible ; la prescrire si requis.
o Prévoir un suivi aux trois mois jusqu’à l’atteinte des cibles puis aux 6 mois. Le suivi peut être plus fréquent selon
votre jugement (ex : ajustement de l’insuline, présence d’hypoglycémies, besoins du patient, etc.)
o Documenter le dossier-patient et facturer l’intervention.
Rencontre de suivi* (durée maximale de 15 minutes) :
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Prendre la glycémie du patient et consulter son journal de glycémies ;
Évaluer adhésion, sécurité et efficacité tel que ci-haut mentionné ;
o Valider le cas échéant : fréquence, moment, sévérité et gestion des hypoglycémies. Intervenir si nécessaire
(mesures préventives, moment de prise de la médication, cibles trop basses, dose, etc.)
Si requis, ajuster la médication et en aviser le médecin ;
Fixer le prochain rendez-vous ;
Documenter le dossier-patient et facturer l’intervention.
Optionnel, rencontre initiale ou rencontre de suivi :
o Aborder les mesures non-pharmacologiques principales en fonction des facteurs de risque présents (sédentarité,
obésité, tabagisme, alimentation, consommation d’alcool, soins des pieds, etc.) et prioriser une action ;
Optionnel, rencontre de suivi :
o Valider l’implication du patient en regard des MNP suggérées et faire du renforcement au besoin ;
o Évaluer les besoins complémentaires du patient (hypertension, lipides, antiplaquettaire, cessation tabagique,
protection rénale, bandelettes pour dosage de cétones, glucagon, etc.)
*Diabète non-insulino-dépendant : 1 rencontre initiale et 2 rencontres de suivi sont facturables.
Diabète insulino-dépendant : 1 rencontre initiale et 3 rencontres de suivi sont facturables.
Références :
http://guidelines.diabetes.ca/CDACPG_resources/CPG_Quick_Reference_Guide_WEB.pdf
http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/MaladiesChroniques/INESSS_Guide_usage_ASG.pdf
Patient :
Médecin :
DDN :
Tel/Fax :
Champ thérapeutique
Cible
Diabète
□ Glycémie à jeun :
□ Non-insulinodépendant
□ Glycémie 2hp.c. :
□ Insulino-dépendant
□ HbA1c :
Précision/limite de l’ajustement autorisé
MNP priorisées pour ce patient : (documenter l’adhésion du patient aux MNP)
Évaluation des besoins complémentaires : (opinion à faire?)
Date de la
rencontre
Efficacité :
Valeurs du patient
Sécurité :
Effets secondaires
Bilan sanguin
Adhésion
au
traitement
Analyse et décision :
(Aviser md si changement de dose)
Initiales
pharmacien
Date du
prochain
suivi