formulaire d`inscription 2016

 FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016
Le programme des bourses du Pontiac a été instauré pour favoriser l’accès aux études postsecondaires à temps complet par des étudiants originaires de la région du Pontiac en leur apportant une aide financière. Les bourses sont octroyées grâce à la générosité des particuliers, des gens d’affaires et des organisations du Pontiac. INFORMATION ♦
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www.sadcpontiac.ca [email protected] SADC Pontiac au 1.800.665.5217, France Morissette Lamarche au 819.647.2962 ou votre conseiller/ère d’orientation scolaire. DATE LIMITE Le vendredi 3 juin 2016 RETOURNER À Les Bourses du Pontiac SADC Pontiac 1409 Route 148 Campbell’s Bay QC JOX 1K0
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ Pour être admissible, le candidat doit ♦ Être originaire de la MRC du Pontiac ou la Municipalité du Pontiac; ♦ Être un étudiant postsecondaire à temps complet, un finissant du secondaire V (2016); OU avoir complété un semestre dans un cours de formation professionnelle (éducation continue) ♦ Être inscrit dans un programme postsecondaire pour l’année suivante ♦ Remplir adéquatement le formulaire d’inscription ♦ Fournir les documents suivants (OBLIGATOIRE): • Étudiants de secondaire V: Le relevé de notes du secondaire IV et une copie du dernier bulletin scolaire • Collège, université ou formation professionnelle: relevés de notes officiels les plus récents • Copies des T4 -­‐ 2015 (étudiant, parents et/ou conjoint le cas échéant) • Preuve d’inscription (année scolaire 2016-­‐17) Tout dossier incomplet ou reçu en retard ne sera pas considéré. Toutes les demandes doivent être envoyées à la SADC Pontiac avant le vendredi 3 juin 2016. Assurez-­‐vous que tous les documents pertinents accompagnent le formulaire d’inscription. www.sadcpontiac.ca
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CATÉGORIES DES BOURSES Agriculture Comptabilité, finance & économie Citoyenneté Environnement Électricité Soins de santé Métiers Université Collège, formation professionnelle
Chaque bourse a une valeur de $1,000. Certaines bourses sont financées individuellement; d’autres sont financées par plus d’un individu ou d’une entreprise. Vous pouvez appliquer pour plus qu’une bourse. S.V.P révisez les catégories attentivement et cochez dans le carré de la bourse qui se relie à votre demande. AGRICULTURE Société agricole du Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle dans le domaine de l’agriculture. AGRICULTURE Les agriculteurs et amis du Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle dans le domaine de l’agriculture. COMPTABILITÉ, FINANCE & ÉCONOMIE SADC Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial ou universitaire dans le domaine de finance, comptabilité ou économie. MÉTIERS SADC Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial ou universitaire dans un métier. www.sadcpontiac.ca
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COMPTABILITÉ, FINANCE & ÉCONOMIE PROMUTUEL LA VALLÉE – Valley Mutual L’évaluation se fera en fonction de l’excellence du dossier académique pour un étudiant du niveau collégial ou universitaire dans le domaine de finance, comptabilité ou économie. CITOYENNETÉ Dre Donna Courchesne et Andrew Simms L’évaluation se fera en fonction de la preuve de civisme et de l’implication dans la communauté : engagement à servir et à améliorer le milieu scolaire ou familial. Assurez-­‐vous de répondre à la question #3. SOINS DE SANTÉ Pharmacie Ahmad Hassan L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial, universitaire ou professionnel dans le domaine de la santé. SOINS DE SANTÉ Dr Thomas C. O’Neill L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau collégial, universitaire ou professionnel dans le domaine de la santé. MÉTIERS Construction Pieschke L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle dans le domaine charpenterie/menuiserie. UNIVERSITÉ Dr Maurice Lamarche et France Lamarche L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant de niveau universitaire. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE M. Robert Pelletier et Mme Suzette Pelletier L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. www.sadcpontiac.ca
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UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Donald et Louise Lavallée L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Raymond Durocher L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE MRC de Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE W.J. Hayes and Sons L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Caisse populaire Desjardins de Chapeau L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Caisse populaire Desjardins de Fort-­‐Coulonge L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Énergie renouvelable Brookfield inc. L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant désirant faire des études dans le domaine de génie électrique ou autre formation en électricité.
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SOINS DE SANTÉ André Fortin, député du Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle dans le domaine de la santé. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Journal du Pontiac et Dr Maurice et France Lamarche L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle.
Agriculture UPA, Municipalité de Chichester, Municipalité de L’Isle-­‐aux-­‐Allumettes, Me Nancy Suominen L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle dans le domaine de l’agriculture. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Municipalité de Mansfield et Pontefract et Télébec/Bell L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Me Mireille Alary, Magnalum, Boutique Gwendoline, W.A. Hodgins, Home Hardware, Traversier Quyon, WePc L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Cuisines Pilon, Centre dentaire du Pontiac, Dr Roland Chrétien, Me Jean-­‐Pierre Pigeon, Municipalité de Campbell’s Bay, Municipalité de Litchfield L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Oktoberfest Ladysmith, R.H. Nugent Inc., Municipalité L’Île-­‐du-­‐Grand-­‐Calumet, Auberge Spruceholme, Municipalité d’Otter Lake, Club Quad du Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. www.sadcpontiac.ca
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UNIVERSITÉ, COLLÈGE, FORMATION PROFESSIONNELLE Norway Bay Golf, Keith et Margaret Fraser, Connelly & Koshy, Daniel Amyotte, Women’s Wellness Network, Bourses du Pontiac L’évaluation se fera en fonction du besoin financier pour un étudiant inscrit au collège, à l’université ou en formation professionnelle. SECTION A: RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Prénom: Masculin o Féminin o Date de naissance (JJ-­‐MM-­‐AA):________________ Adresse permanente: Adresse temporaire: Téléphone (maison): Cell: Autre (téléphone): Courriel: Êtes-­‐vous marié ou en union de fait: ____ oui (s.v.p remplir ci-­‐dessous) ____ non (procédez à la section B) Nom du conjoint: Votre conjoint travaille-­‐t-­‐il? _____ Occupation: Nombre d’enfants à la charge et leur âge: SECTION B: VOTRE FAMILLE Nom du père: Nom de la mère: Adresse: Adresse: Occupation: Occupation: www.sadcpontiac.ca
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Nombre d’enfants aux études à la charge des parents en septembre prochain (candidat inclus): S.V.P spécifiez le nombre d’enfants dépendant au/à : Primaire ____ Secondaire ___ Collège ___ Université ___ Formation Professionnelle ___ SECTION C: ÉDUCATION SECONDAIRE V DATE NOM DE L’INSTITUTION PROGRAMME D’ÉTUDE FORMATION PROFESSIONNELLE DATE NOM DE L’INSTITUTION PROGRAMME D’ÉTUDE COLLÈGES FRÉQUENTÉS DATE NOM DE L’INSTITUTION PROGRAMME D’ÉTUDE UNIVERSITÉS FRÉQUENTÉES DATE NOM DE L’INSTITUTION PROGRAMME D’ÉTUDE www.sadcpontiac.ca
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ATTESTATION DE L’ÉTABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT Je, ___________________________, soussigné(e) occupant le poste de __________________________ atteste que _______________________ est inscrit(e) à temps complet à ________________________ pour l’année scolaire 2016-­‐17. Signé en ce ______ jour de ____________2016. Ou une lettre de l’établissement confirmant votre inscription à temps complet. . SCEAU DE
L’ÉTABLISSEMENT
La bourse sera retenue tant que cette partie ne sera pas complétée. SECTION D: ACTIVITÉS PARASCOLAIRES Date Activités parascolaires les plus récentes: www.sadcpontiac.ca
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SECTION E: BILAN PERSONNEL Revenu brut du père pour 2015 (ligne 199 du retour d’impôt du Québec): Revenu brut de la mère pour 2015 (ligne 199 du retour d’impôt du Québec): Revenu brut du conjoint pour 2015 (ligne 199 du retour d’impôt du Québec): Cette partie ne s’applique pas aux étudiants du secondaire V REVENU DU CANDIDAT (Année fiscale 2015) Revenu d’emploi DÉPENSES DU CANDIDAT (de septembre 2015 à mai 2016) Frais de scolarité Prêts études du ministère Bourse d’études du ministère Autres bourses d’études Contribution des parents Autres sources de fonds Transport pour assister aux cours Logement Frais de subsistance Frais divers (assurances, etc.) TOTAL TOTAL Tous les candidats doivent remplir le tableau ci-­‐dessous: REVENU PRÉVU -­‐ candidat (Du 1er mai 2016 au 1er mai 2017) Revenu d’emploi Prêts d’études du ministère Bourses d’études du ministère Autres bourses d’études Contribution des parents Autres sources de fonds TOTAL DÉPENSES PRÉVUES -­‐ candidat ( Septembre 2016 au 1er mai 2017) Frais de scolarité Transport pour assister aux cours Logement Frais de subsistance Frais divers (assurances, etc.) TOTAL www.sadcpontiac.ca
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* SVP annexer vos réponses dactylographiées qui requièrent plus d’espace, à cette demande. QUESTION 1: Comment vos études permettront-­‐elles de jouer un rôle actif dans le développement socioéconomique de la région du Pontiac? (Question obligatoire, maximum 100 mots). QUESTION 2: Décrivez votre besoin financier et expliquez pourquoi vous demandez cette bourse (maximum 100 mots). Si vous êtes étudiant adulte, indiquez si vous faites un retour aux études. www.sadcpontiac.ca
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QUESTION 3: (Vous devez répondre si vous faites la demande comme candidat à la bourse pour civisme et service à la communauté) Décrivez une ou plusieurs de vos contributions comme bénévole à l’amélioration de votre milieu scolaire ou votre communauté. Quelle fut l’importance ou l’impact de vos contributions? Je certifie que mes déclarations sont conformes à la vérité et qu’elles sont exactes: Date: Signature du candidat: SVP prendre en note que si vous remportez une bourse, vous ou un représentant de votre famille doit être présent à la cérémonie de remise pour recevoir votre bourse. La cérémonie aura lieu le jeudi 23 juin 2016 au Club de Golf Norway Bay et débutera à 16h45. www.sadcpontiac.ca
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