Fiche de renseignements Date : Nom du

Fiche de renseignements
1
Date :
Nom du propriétaire :
Mail et téléphone :
Adresse :
Nom du chien :
Race :
Sexe :
Age :
Poid :
(à remplir par le vétérinaire)
Nom du vétérinaire :
Mail et téléphone :
Adresse :
Le chien est il à jour de ces vaccins ? oui O
non O
Descriptif de l’animal : (caractère, qualité, défaut, etc..)
Le chien vient il pour : (barrer les mentions inutiles)
- Dysplasie hanche
- Dysplasie du coude
- Rupture ligament
- Déchirure musculaire
- Entorse
- Luxation rotule
- Hernie discale
- Syndrome queue de cheval
- Embolie fibro cartilagineuse
- Arthrose
- Fracture
- Sur-poids
- Renforcement musculaire
- Loisir
- Autres :
L’Eden d’Opale – SASU au capital de 10 000 euros – Siret 794257030 / 708 rue du canal 62370 Audruicq
www.ledendopale.fr – 06.30.78.75.10 – [email protected]
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L’animal est il sous traitement ? lesquel ?
Remarque :
D’après vous, l’hydrothérapie est-elle conseillée pour ce chien ? OUI/NON
Je préconise :
O Tapis immergé
O Piscine
Fréquence :
Informations complémentaires :
Je soussigné, Dr ……………………………….. certifie avoir examiné l’animal ………………….……..et le déclare apte à
recevoir des soins en hydrothérapie.
Signature et Cachet
Dr
Merci de votre collaboration.
Ingrid Tiébot
L’Eden d’Opale
L’Eden d’Opale – SASU au capital de 10 000 euros – Siret 794257030 / 708 rue du canal 62370 Audruicq
www.ledendopale.fr – 06.30.78.75.10 – [email protected]