Situations d`urgence - Département de médecine générale
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Situations d`urgence - Département de médecine générale
Médecine générale face à GHX[VLWXDWLRQVG¶XUJHQFH Pauline Cadoux Clémence Aubergy zButs : {Connaissances des médecins généralistes {Théorie vs pratique {Clarté des consensus z2 questionnaires : {793&ULVHG¶DVWKPH {avec ou sans signes de gravité {QCM/ QROC {Pas de réponse = théorie non sue THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE zContexte : Vous suspectez une thrombose veineuse profonde (jambe gauche tuméfiée, douloureuse, de survenue brutale, sans fièvre, avec diminution du ballotement du mollet ou signe de Homans positif) chez une femme de 40 ans dont la jambe gauche est partiellement immobilisée depuis 2 semaines par une attelle de Zimmer, à la suite d'une entorse du genou de gravité moyenne (accident de ski). Elle n'est pas sous traitement anticoagulant à dose préventive. zNombre de réponses : 11 zSituation déjà rencontrée en cabinet dans : 82% (9/11) Signes de gravité recherchés Signes de gravité recherchés PEC sans signe de gravité PEC sans signe de gravité Organisation de soins Si transport 36,4% 90,9% 27,3% 9,1% 36,4% PEC sans signe de gravité Si transport Organisation de soins 36,4% 90,9% 36,4% 27,3% 9,1% Bilan biologique 81,4% Imagerie, autres examens 63,6% 54,5% 27,3% 27,3% 18,2% 18,2% 9,1% 9,1% PEC thérapeutique immédiate 90,9% Mesures associées Appel de la clinique des anti-‐coagulants : 1 Bas de contention : 3 /ŵŵŽďŝůŝƐĂƚŝŽŶũƵƐƋƵ͛ă/EZĞĨĨŝĐĂĐĞ͗ϭ 36,4% Mobilisation précoce : 1 18,2% 9,1% Bilan de thrombophile dans un second temps : 2 Recherche FDR TVP : 2 ZĞǀŽŝƌŝŶĚŝĐĂƚŝŽŶĚĞů͛ŝŵŵŽďŝůŝƐĂƚŝŽŶ͗ϭ Durée du TT Doppler non urgent : 2 63,6% 18,2% 9,1% 9,1% 18,2% Surveillance Clinique 45,5% 45,5% Surveillance biologique 90,9% 27,3% 54,5% 63,3% 27,3% 18,2% 9,1% Autres surveillances 9,1% 9,1% Consultation spécialisée 45,5% 72,3% 36,4% 27,3% 18,2% 9,1% 9,1% PEC avec signes de gravité PEC avec signes de gravité Organisation de soins Si transport 81,8% 90,9% 9,1% 9,1% 9,1% PEC avec signes de gravité Organisation de soins Si transport 81,8% 90,9% 9,1% 9,1% 9,1% Bilan biologique Autres examens 36,4% 27,3% 45,5% 27,3% 18,2% 18,2% 9,1% 9,1% 18,2% 9,1% PEC thérapeutique immédiate 54,5% 54,5% Mesures associées 18,2% 9,1% WŽƐĞĚ͛ƵŶĞƉĞƌĨƵƐŝŽŶƐŝƉŽƐƐŝďůĞ͗ϭ Aérosols de béta2-‐mimétiques : 1 Défibrillateur prêt : 1 Durée du TT 81,8% 27,3% Surveillance clinique Surveillance biologique 63,6% 36,4% 63,6% 36,4% 27,4% 9,1% Autres surveillances Consultation spécialisée 81,8% 63,6% 36,4% 18,2% 18,2% 9,1% Démarche diagnostique zSignes de gravité : TVP: couleur, chaleur, pouls, dyspnée, douleur thoracique, lipothymie, hémoptysie EP: hypoTA (PAS<90mmhg), tachycardie, tachypnée, ICD ( TJ, RHJ, HSM, insuffisance tricuspide, éclat du B2 ) syncope.. Examens complémentaires: zTVP : D-dimères (>500ng/ml), Echo doppler des MI (signes pathognomoniques: O¶LQFRPSUHVVLELOLWpGHODYHLQHet O¶DEVHQFHGHIOX[DXGRSSOHU pulsé) Phlébographie en 2ème intention (4 signes : la lacune, l'arrêt en cupule, l'absence de segment veineux principal et circulation collatérale) Suite zEP : Radio Thoracique : Hyperclarté localisée du parenchyme, Ascencion de la coupole diaphragmatique, Atelectasie en bande, Elargissement des artères pulmonaires, Opacité triangulaire à base pleurale (Infarctus pulmonaire), Grosse artère pulmonaire, Un épanchement pleural habituellement modéré GdS : effet shunt PaO2 + PaCO2 < 120 mmhg, acidose puis alcalose métabolique ECG : tachycardie BBd, S1Q3, TDR Angioscanner (scintigraphie pulmonaire si CI) Rmq: D dimères inutiles si fortes suspicion diagnostique TVP et EP : Ambulatoire ?? z Hospitaliser : Les insuffisant rénaux Les patients à risque hémorragique Les TVP proximales avec syndromes obstructifs Les EP hémodynamiquement instables /HVSDWLHQWVGRQWO¶HQYLURQQHPHQWQHSHUPHWSDVOD3(&jGRPLFLOH z Dans les autres cas, les TVP peuvent être PEC à domicile : HBPM ou Fondaparinux z Si PEC à domicile, il est recommandé: G¶REWHQLUXQGLDJQRVWLFGHFHUWLWXGHGHODSDWKRORJLHWKURPER-embolique ; GHUDSSHOHUO¶DEVROXHQpFHVVLWpGHSUpYRLUXQWHPSVG¶pGXFDWLRQ des patients à leur traitement médicamenteux et non médicamenteux, de SUHVFULUHHWG¶RUJDQLVHUODVXUYHLOODQFHGHVWUDLWHPHQWVDQWLFRDJXODQWV en concertation DYHFOHPpGHFLQWUDLWDQWHWO¶LQILUPLqUH G¶pYDOXHUOHVIDFWHXUVGHULVTXHGHUpFLGLYHVWKURPER-emboliques et hémorragiques et G¶pYDOXHUOHVIDFWHXUVSV\FKR-sociaux limitant cette prise en charge Traitement des TVP distales z Si une TVP distale symptomatique est confirmée : un traitement anticoagulant est suggéré z Par extrapolation : HBPM ou Fondaparinux puis relais AVK précoce (dès J1 avec INR cible 2-3) z Durée : Premier épisode + facteur déclenchant : 6 à 12 semaines Extension à 3 mois si : idiopathique, récidivant, FDR persistant, cancer z Contention : contention chaussettes 30 à 40 mm Hg pour une durée de 2 ans Traitement initial des TVP proximales z Un traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux est recommandé pour durée de 3 mois. z HNF : sous cutanée ou IVSE reste le traitement de référence si IRC ou instable ou nécessité arrêt (accord professionnel) z HBPM ou Fondaparinux préférés surtout pour O¶DPEXODWRLUH z Thrombolytique non recommandé sauf si phlébite bleue en sauvetage de membre z Le traitement peut être débuté avant confirmation si forte suspicion clinique (Accord professionnel) z Contention : chaussettes ou bas 30 à 40 mm Hg Durée minimum 2 ans z Lever précoce Traitement initial des EP z EP non grave Un traitement par HNF, HBPM ou Fondaparinux est recommandé (grade A) pour une durée de 3-6 mois HNF : sous cutanée ou IVSE reste le traitement de référence si IRC ou instable ou nécessité arrêt HBPM ou Fondaparinux préférés Relais précoce AVK (J1) INR cible entre 2-3 Le traitement peut être débuté avant confirmation si forte suspicion clinique Lever précoce z Traitement fibrinolytique Recommandé si état de choc Non recommandé systématiquement si gravité intermédiaire Surveillance des anticoagulants z Plaquettes : 'LVFXVVLRQGHODUHQWDELOLWpGHODVXUYHLOODQFHV\VWpPDWLTXHGHODVXUYHQXHG¶XQ événement rare z Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée : HNF SC ou IV et HBPM avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours; MTEV post-opératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois; tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux; WRXWHOpVLRQFXWDQpHGRXORXUHXVHDXVLWHG¶LQMHFWLRQ WRXWHPDQLIHVWDWLRQDQDSK\ODFWRwGHHQFDVG¶DGPLQLVWUDWLRQG¶+1) intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit dans les 3 à 6 mois précédents z INR : toutes les semaines puis tous les mois quand bien équilibré Surveillance zClinique zImagerie : écho doppler des MI à 48h z3DVGHUHFKHUFKHV\VWpPDWLTXHG¶XQH thrombophilie, pas de d-dimère en fin de WUDLWHPHQWQLG¶pFKRGRSSOHUGDQVOHEXWGH prolonger le traitement. &5,6('¶$67+0( zContexte : Un jeune de 20 ans vient consulter à votre cabinet car il a du mal à respirer depuis 2 jours. Il a commencé par tousser en fin de journée dès l'arrivée des beaux jours. Ca ne passe pas. zNombre de réponses : 14 zSituation déjà rencontrée en cabinet dans : 100% Signes de gravité recherchés Signes de gravité recherchés PEC sans signe de gravité PEC sans signe de gravité Organisation de soins Si transport 50% 100% 35,7% 7,1% 7,1% PEC sans signe de gravité Organisation de soins Si transport 50% 100% 35,7% 7,1% Bilan biologique 7,1% Autres examens 92,9% 42,9% 14,3% 7,1% 7,1% 7,1% PEC thérapeutique immédiate 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Mesures associées Position semi-‐assise 100% 6¶DVVXUHUGHO¶DPpOLRUDWLRQUDSLGHDXFDELQHW Antalgiques Ventoline Coticoïdes SC Corticoïdes IM Corticoïdes IV 42,9% 5HFRQVXOWDWLRQVLDJJUDYDWLRQRXSDVG¶DPpOLRUDWLRQ Enquête étiologique: 3 Education thérapeutique : 2 Corticoïdes aérosols Béta2-‐mimétiques SC 21,4%21,4% 14,3% Béta2-‐mimétiques SC2 ,QWURGXFWLRQG¶DQWL-histaminiques : 2 Béta2-‐mimétiques IM Béta2-‐mimétiques IV Béta2-‐mimétiques aérosols Durée du TT 42,9% 21,4% 21,4% 7,1% Arrêt tabac : 2 14,3% 7,1% Elimination des diagnostics différentiels : 2 Surveillance clinique 12 10 71,4% Etat respiratoire e t constantes 24-‐48h 6 2 50% Nombres de c rise 8 4 Surveillance biologique oui 1 semaine 28,6% 21,4% 21,4% 14,3% 14,3%14,3% 2-‐3 semaines 28,6% 21,4% 14,3% 7,1% 1 mois 7,1% pas de r éponse 0 Autres surveillances Consultation spécialisée 71,4% 35,7% 28,6% 50% 21,4% 35,7% 14,3% 14,3% PEC avec signes de gravité PEC avec signes de gravité Organisation de soins Si transport 92,9% 7,1% 92,9% 7,1% 21,4% PEC avec signes de gravité Organisation de soins Si transport 92,9% 7,1% 92,9% 7,1% Bilan biologique 21,4% Autres examens 50% 57,1% 28,6% 14,3% 7,1% PEC thérapeutique immédiate 71,4% Mesures associées: Durée du TT 50% Rassurer le patient : 1 Environnement calme : 1 Education thérapeutique :3 Enquête étiologique / Facteurs déclenchants : 3 Elimination des diagnostics différentiels : 1 Surveillance clinique 50% Surveillance biologique 50% 57,1% 14,3% 7,1% 14,3% 14,3% 7,1% Autres surveillances 28,6% Consultation spécialisée 28,6% 57,1% 42,9% 7,1% 7,1% 42,9% 21,4% 7,1% Démarche z Signes de gravité: DEP< 30% ou 150L/min FR> 30/min, épuisement, paroles impossibles Cyanose, troubles de la conscience, silence auscultatoire Tachycardie > 120/min ou bradycardie, hypoTA 3$6'¶(;$0(16&203/(0(17$,5(6 &ULWqUHVG¶KRVSLWDOLVDWLRQ z '\VSQpHDXUHSRVQHSHUPHWWDQWSDVGHSURQRQFHUXQHSKUDVHG¶XQ seul trait. z Fréquence cardiaque > 110/minute chez l' adulte, > 120/minute chez l' enfant de plus de 5 ans, > 130/minute chez l' enfant de 2 à 5 DQV$WWHQWLRQHQFDVG¶DVWKPHPHWWDQWODYLHHQGDQJHUXQH bradycardie peut survenir!) z Fréquence respiratoire > 25/minute chez l' adulte, > 30/minute chez l' enfant de plus de 5 ans, > 50/minute chez l' enfant de 2 à 5 ans. (Attention: en cas d' asthme mettant la vie en danger, une insuffisance respiratoire peut survenir, avec diminution de la fréquence respiratoire!) z Utilisation des muscles respiratoires accessoires. z DEP < 50% de la valeur prédictive ou de la meilleure valeur personnelle. z Saturation en oxygène < 92%. AAG z /HVVLJQDX[G¶DODUPHVXLYDQWVLQGLTXHQWXQ pSXLVHPHQWHWODQpFHVVLWpG¶XQHDGPLVVLRQ immédiate dans un service d' urgence. z Apparition de sédation ou de confusion. z Diminution de la fréquence du pouls. z Diminution de la fréquence respiratoire. z Diminution ou absence de murmure vésiculaire inspiratoire. z Cyanose. z Disparition du sifflement. Traitement zCrise simple: Education Eviction de facteurs favorisants (à rechercher) Béta2-PLPpWLTXHVGHFRXUWHGXUpHG¶DFWLRQ 2 bouffées si ventoline tous les 10-PLQMXVTX¶jFHTXHOD FULVHFqGH«ERXIIpHVVDQVDUUrWGHODFULVH PpGHFLQ 3DVG¶LQVWDXUDWLRQGHWUDLWHPHQWGHIRQGORUVGHOD SUHPLqUHFULVHLOIDXWSRXYRLUpYDOXHUO¶DVWKPH impossible sur 1 crise!!!!) Surveillance: Vérifiez bien que la crise soit terminée! Rééquilibrer le traitement chez le spécialiste. Traitement (suite) zAAG: MT à domicile: 10 bouffées de ventoline dans un LQKDODWHXUUHQRXYHOHUWRXVOHVPLQMXVTX¶jO¶DUULYpH du SAMU ou injection sous-FXWDQpHG¶DPSRXOHGH Béta2-mimétiques Transfert en réanimation sous surveillance médicale continue O2 à 6-8 L/min avec monitorage, GdS VVP, hydratation Béta2-mimétiques + anticholinergique en nébulisation, corticothérapie IV 1mg/kg de méthylprednisolone Conclusion z2 situations fréquentes en cabinet zBonne connaissance générale. > 50% réponses attendues zRéponses approximatives: consensus et recommandations peu clairs Durée TT mis en place et TT de fond Surveillance Pratique > théorie Biblio z METV : Référentiel national de cardiologie z Asthme : &RQVHQVXVSULVHHQFKDUJHGHVFULVHVG¶DVWKPHV aiguës graves ± Recommendations SRLF, 28/10/88, révisées en 2002 Cahiers des ECN Pneumologie