fiche recherche correspondant programme Brigitte Sauzay

PROGRAMME « BRIGITTE SAUZAY »
OFFICE FRANCO-ALLEMAND POUR LA JEUNESSE (Ofaj)
Echange scolaire de 2 à 3 mois
FICHE DE RECHERCHE DE CORRESPONDANT
Nom de l’établissement : ………………………….
Adresse : …………………………………………..
………………………………………….
Professeur tuteur pour l’échange :
E-mail :
Nom de l’élève :……………………………………
photo obligatoire
Prénom : ……………………………………………
Date de naissance : …………………………………
Nom de la mère : …………………………………..
Profession :…………………………………………
Nom du père : ……………………………………..
Profession : ………………………………………..
Nom et age des frères et sœurs :
……………………………………………………..
…………………………………………………......
J’habite chez (mes parents, ma mère, mon père) : ……………………………………………..
Je peux éventuellement recevoir un correspondant de sexe opposé :
oui - non
Mon / ma correspondant(e) partagera ma chambre :
oui - non
Lieu d’habitation (type de logement, milieu urbain, suburbain, rural) :
Mon adresse complète :
…………………………………………………
…………………………………………………..
Téléphone :
………………………………………………
Mon e-mail : …………………………………………………
L’e-mail de mes parents : ……………………………………
Présence d’animaux domestiques :…………………………………………………………
Des personnes fument-t-elles à la maison ?
oui - non
Je suis gêné(e) par la fumée :
oui - non
Matières scolaires préférées : ……………………………………………………………….
Pour les élèves de seconde, orientation scolaire envisagée en classe de première :
Centres d’intérêt et activités extra-scolaires (sports, arts, jeux, pratiques associatives, …) :
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J’ai déjà participé à un échange scolaire :
oui - non
J’ai déjà séjourné à l’étranger :
oui - non
si oui, où ?
si oui, où ?
Moyen de transport utilisé et temps mis pour me rendre au lycée : ……………………………
Eventuels problèmes de santé (allergies par exemple) et/ou alimentation particulière :
………………………………………………………………………………………………….
Mon caractère en 3 mots : ……………………………………………………………………..
Autres informations sur ma famille et moi-même :
…………………………………………………………………………………………………
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Période de l’échange :
Accueil de l’élève allemand en France (recommandé de septembre à novembre pour une durée
minimale de 8 semaines )
préciser : de ………………………… à ………………………
Séjour de l’élève français en Allemagne (recommandé de mai à juillet pour une durée minimale de 8
semaines)
préciser : de ………………………… à ………………………
Avis motivé du chef d’établissement :
Date :
Signature :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Signature de l’élève
Signature des parents
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Fiche à renvoyer au Rectorat , DAREIC/DOS 3, 92, rue de Marseille – BP 7227
69354 LYON Cedex