Bases anatomiques de l`infiltration du nerf sinu

UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
M.S.B.M
MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE
2001-2002
UNIVERSITE DE NANTES
Bases anatomiques de l’infiltration du nerf sinu-vertébral
de Luschka en L2
Par
MAISSIAT Marc-Henri
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE
NANTES
Président du jury :
Pr. J. LEBORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Pr. O. ARMSTRONG
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Pr. A. DE KERSAINT-GILLY
Pr. B. DUPAS
Pr. Y. HELOURY
Pr. J.P. MOISAN
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Remerciements
A monsieur Le Professeur Roger ROBERT
Pour m’avoir confié un sujet original et passionnant.
Pour vos conseils, votre disponibilité et vos encouragements.
Pour m’avoir fait partagé votre amour de l’anatomie et de la médecine.
A monsieur Le Professeur Benoît DUPAS
Pour votre concours à la réalisation de l’imagerie.
A messieurs Nos Professeurs d’Anatomie
Pour nous transmettre votre savoir et votre passion de cette discipline.
A monsieur Le Docteur LANOISELE
Pour votre accueil.
A messieurs Stéphane LAGIER et Yvan BLIN
Pour vos conseils, votre aide et votre humour.
A ma sœur, Emmanuéle
Pour tes conseils éclairés.
2
sommaire
Introduction ……………………………………………….p.5
Chapitre I : Rappels anatomiques………………………..p.6
1.
Le nerf sinu-vertébral
a. Origine
b. Trajet
c. Terminaison
2.
3.
4.
Les rameaux communicants
La racine dorsale du nerf spinal
innervation du rachis
Chapitre II : Matériel et méthodes………………...……..p.11
A. Dissections
1.
2.
matériel
méthodes
a. abord dorsal
b. abord antéro-latéral
B. Radiologie
1.
2.
matériel
méthodes
a. radiographie standard
b. scanner
Chapitre III : Résultats……………………………………p.17
A. Dissections
1.
2.
Le nerf sinu-vertébral
Les rameaux communicants
B. Radiologie
1.
2.
Le nerf sinu-vertébral
Les rameaux communicants
3
Chapitre IV : Applications cliniques…………………….p.27
1.
les différents types de lombalgies
a. les douleurs d'origine somatique
b. les douleurs d'origine sympathique
2.
traitement par infiltration des lombalgies chroniques
a. résultats
b. Où infiltrer
Conclusion………………………………………...……….p.31
4
Introduction
Le nerf sinu-vertébral décrit pour la première fois par Luschka en 1850 est un
nerf à composante orthosympathique participant à l'innervation sensitive du
rachis.
Les structures qu'il innerve (ligament longitudinal dorsal, face ventrale de la
dure-mère, disque intervertébral) et les caractéristiques des douleurs de certaines
lombalgies ont suggérées que le nerf sinu-vertébral soit impliqué dans la
transmission des douleurs lombaires.
En effet les structures innervées possèdent des terminaisons libres qui sont des
nocicepteurs dont la stimulation est douleureuse et les douleurs des lombalgies
chroniques sont décrites comme étant en barre, diffuses, mal systématisées c'està-dire de type viscéral donc médiées par le système nerveux sympathique.
Des traitements par infiltration foraminale du ganglion spinal L2 ont été
commencés.
Par l'étude anatomique de l'origine, du trajet, de la terminaison du nerf sinuvertébral et de sa position par rapport aux structures osseuses grâce à l'imagerie,
nous nous proposons de montrer la pertinence de telles infiltrations et de
proposer un autre point d’infiltration.
5
Chapitre I :Rappels anatomiques
1. le nerf sinu-vertébral
Le nerf sinu-vertébral est un nerf sensitif. Il convient donc de décrire son
parcours dans le sens des stimuli afférents, c'est-à-dire de son origine niveau des
terminaisons nerveuses incluses dans les structures anatomiques innervées
jusqu'au troncs nerveux où il se termine .
a. Origine
Le nerf sinu-vertébral naît au niveau du canal vertébral par une branche
ascendante et une branche descendante.
Ces branches innervent la face ventrale de la dure-mère pour Edgar et Nundy[2],
Groen[3] et Raoul[10].
Elles innervent également le ligament longitudinal dorsal d'après Groen[3] et
Raoul[10] d’une façon beaucoup plus riche.
Enfin, elles innervent aussi le disque intervertébral et plus précisément l'annulus
fibrosus dans sa partie postérieure.
Il a été montré et histologiquement que ces trois structures : la face ventrale de
la dure-mère, le ligament longitudinal dorsal et la partie postérieure de l'annulus
fibrosus présentent des terminaisons libres qui sont des nocicepteurs donc ces
structures anatomiques sont impliquées dans la transmission de la douleur. Ceci
est confirmé par les travaux de Kuslich[5] et de Wiberg[13] qui ont montré le
rôle du ligament longitudinal dorsal et de l'annulus fibrosus dans les douleurs
d'origine lombaire. En effet ces douleurs sont reproduites en pinçant ces
structures chez des patients sous anesthésie locale.
6
FIG. 1 :coupe passant par le foramen intervertébral dorsal
1) dure mère
2) espace sous archnoïdien
3) plexus veineux longitudinaux dorsaux
4) culs de sac arachnoïdien de la racine dorsale
5) culs de sac arachnoïdien de la racine ventrale
6) plexus veineux longitudinaux ventraux
7) filets dure-mériens du NSV
8) filets osseux du NSV
9) feuillet arachnoïdien
10) lame fibreuse péridurale
11) opercule fibreux du foramen intervertébral
12) branche dorsale du nerf rachidien
13) branche ventrale du nerf rachidien
14) racine spinale du NSV
15) racine sympathique du NSV
16) filets vasculaires du NSV
7
b. Trajet
Le nerf sinu-vertébral à un trajet court et récurrent dans le foramen
intervertébral.
S. Raoul[10], dans sa thèse consacrée à son étude, reconnaît deux modes d'union
des racines issues du rameau communicant et de la racine spinale ventrale, avec
une union précoce des branches du nerf sinu-vertébral et une autre tardive.
FIG. 2 :vue dorsale du trajet du nerf sinu-vertébral
Il chemine ventralement par rapport au ganglion spinal avec un trajet oblique en
haut et en dedans.
Le nerf sinu-vertébral est en rapport avec les plexus vasculaires du foramen
intervertébral. Il est enchevêtré avec les vaisseaux auxquels il donne plusieurs
branches.
c. Terminaison
Pour la plupart des auteurs :Luschka[7], Hovelaque[4], Lazorthes[6], Raoul[9],
la terminaison du nerf sinu-vertébral est double avec deux branches, l'une dans
les rameaux communicants, l'autre dans la racine spinale ventrale.
Seul Groen décrit une terminaison uniquement sympathique.
Le nerf sinu-vertébral est présent à tous les niveaux lombaires mais il existe une
différence entre le nombre des filets nerveux constituant chaque branche
(sympathique ou ventrale) selon le niveau vertébral.
8
S. Raoul a montré qu'il existait une différence significative entre le nombre des
filets nerveux en L2 par rapport à celui en L3, L4 et L5. Les branches terminales
en L2 étant en moyenne au nombre de quatre contre deux pour les niveaux sousjacents.
2. les rameaux communicants
Ils sont issus des ganglions sympathiques de la chaîne sympathique latérovertébrale et rejoignent le nerf spinal correspondant, avec un trajet ascendant,
descendant ou transversal.
Ils fournissent également une innervation au ligament longitudinal ventral
comme l'ont montré Bogduk[1], pick et Sheelan[8], Groen[3] et Raoul[10]
Il existe une différence de morphologie entre les niveaux L1 et L2 d'une part et
les niveaux L3, L4 et L5 d'autre part. Les rameaux communicants étant
nettement plus nombreux en L2 et l’innervation fournie au ligament longitudinal
dorsal plus abondante.
Ces fibres sympathiques sont essentiellement vasomotrices sudorales et
pilomotrices et sont pour la plupart des fibres post-ganglionnaires mais de par
leur diamètre (3 à 10 µm), il est probable que certaines transmettent des
informations douloureuses.
3. la racine dorsale du nerf spinal
La branche dorsale du nerf spinal naît en aval du ganglion spinal. Le tronc
commun se divise en deux ou trois branches.
La branche médiale descend dorsalement par rapport aux processus transverses
et prend en charge l'innervation des processus articulaires.
Les branches latérales de L1, L2 et L3 se terminent par de fines ramifications
cutanées qui prennent en charge l’innervation des régions lombaire, inguinale et
fessière alors que celles de L4 et L5 ne rejoignent jamais la peau.
Il existe donc un trou d’innervation cutanée pour les niveaux lombaires bas, pris
en charge par les branches dorsales des nerfs rachidiens sus-jacents[12]. Les
douleurs des niveaux lombaires bas seront des douleurs projetées à proprement
parlé car il n’existe pas d'innervation cutanée directe de cette zone.
9
4. innervation du rachis
Deux systèmes innervent le rachis lombaire :
• le systéme sympathique avec le nerf sinu-vertébral et les rameaux
communicants.
• le système somatique avec la branche dorsale du nerf spinal.
Le premier système prend en charge l'innervation de la face ventrale de la duremère, du ligament longitudinal dorsal, la partie postérieure de l’annulus fibrosus
et le ligament longitudinal ventral. La stimulation de ces structures algogènes
provoque une douleur diffuse, mal systématisée ,en barre, de type viscéral.
Le deuxième système prend en charge les processus articulaires, les structures
musculaires et aponévrotiques et le revêtement cutané. Sa stimulation provoque
une douleur aiguë, bien localisée.
Racine spinale
Chaîne sympathique
Stimulation douloureuse
transmise par le système
sympathique jusqu’au
ganglion spinal L2
→douleurs lombaires
de type viscéral
Branche dorsale de L2
prenant en charge les
structures sousjacentes
→ douleurs lombaires
de type somatique
rameau communicant
FIG. 3 : Innervation du rachis lombaire
10
Chapitre II :Matériel et méthodes
A. dissections
1. matériel
a. Sujets formolés (technique de Vinclair)
n°1 : femme 86 ans
n°2 : femme 84 ans
n°3 : femme 68 ans
b. Instruments
manche de bistouri nº 4 et lames 23
manche de bistouri nº 3 et lames 15
pince à disséquer, ciseaux
pince pour laminectomie
rugine
pince Gouge
rongeur de Kerisson
matériel de microscopie
microscope optique Zeiss
pince fine à griffes et sans griffe
ciseaux de microscopie
2. méthodes
a. Abord dorsal (sujet n°1)
Le sujet est placé en décubitus ventral. On réalise une incision cutanée médiane
de Th12 à S1 puis en rugine les muscles paravertébraux de façon à bien dégager
les arcs postérieurs des vertèbres lombaires.
Ensuite, on effectue une laminectomie élargie afin d'exposer les ganglions
spinaux(cf FIG. 4). Les nerfs spinaux sont dégagés sur quelques centimètres à
travers les muscles paravertébraux.
11
Le nerf spinal est ensuite sectionné en amont du ganglion spinal qui est alors
doucement récliné latéralement et caudalement, ce qui permet d'accéder à la
partie ventrale du foramen intervertébral.
Le foramen est ensuite exploré au microscope (grossissement moyen) pour
enlever méticuleusement le tissu cellulograisseux dans lequel chemine les fins
filets nerveux constituant le nerf sinu-vertébral.
Une fois repérés, les filets nerveux sont dégagés latéralement vers le ganglion
spinal et médialement vers la dure-mère et le ligament longitudinal dorsal.
Après avoir disséqué le nerf sinu-vertébral au niveau du foramen intervertébral,
la dissection consiste à suivre latéralement et ventralement ses branches
terminales pour arriver aux rameaux communicants au niveau de leur connexion
avec la racine spinale.
Le sujet dont les membres et la tête ont été amputés pour faciliter sa
manipulation, est alors mis en décubitus latéral gauche pour disséquer les
rameaux communicants depuis leur terminaison au niveau de la racine spinale et
remonter jusqu'à la chaîne sympathique latéro-vertébrale droite. Cette dernière
est alors disséquée sur la hauteur de deux vertèbres de part et d'autre du niveau
vertébral étudié (L2).
On a pris particulièrement soin de repérer et d'isoler chaque rameau
communicant pour pouvoir les dénombrer.
Pour les besoins du montage, les rameaux communicants ont été parfaitement
dégagés et les tissus les entourant entièrement ôtés, tout en prenant bien soin de
conserver leur position par rapport au corps vertébral.
12
haut
droite
1
2
3
FIG. 4 : vue dorsale, ganglions spinaux exposés (sujet n°1)
1) fourreau dural
2) ganglion spinal L2 gauche
3) pédicule vertébral
13
b. Abord antéro-latéral (sujets 2 et 3)
Le sujet est d'abord éviscéré après une incision cutanée et musculaire médiane
de l’appendice xiphoïde jusqu'au pubis. On réalise à droite et à gauche des
incisions transversales au niveau de l'appendice xiphoïde et des flancs puis on
maintient écarté les volets ainsi constitués à l'aide de poids.
Le sujet est mis en décubitus latéral gauche pour aborder la chaîne sympathique
par la droite. Le péritoine pariétal postérieur est incisé puis on aborde le bord
latéral de la veine cave inférieure pour repérer les ganglions sympathiques. Ces
derniers sont disséqués sous microscope pour dégager la chaîne sympathique et
les rameaux communicants qui y convergent.
Les rameaux communicants repérés sont alors disséqués sous microscope avec
grande précaution jusqu'à leur connexion avec le nerf spinal.
Dans cet abord, le nerf sinu-vertébral n'a pas été disséqué à la fin de conserver
l'intégrité de la vertèbre pour pouvoir réaliser ultérieurement de l'imagerie
standard et scanographique.
B. Radiologie
1. matériel
a. Sujets formolés n°1 et 2
b. Instruments
Fils métallique souple de 0,5 et 1 mm de diamètre
Pince coupante
Fils à suturer 6\0 monté sur aiguille courbe
Porte-aiguille
Appareil de radiographie standard
Scanner
14
2. méthode
Les éléments nerveux étudiés ne sont pas visibles sur des clichés standards ou
sur des coupes scannographiques, il a donc fallu, pour étudier leur trajet en
imagerie, les matérialiser avec un élément radio opaque.
Deux procédés ont été envisagés : l'utilisation d'un fils de coton imbibé de baryte
et l'utilisation de fils métallique souple. C'est ce dernier procédé qui a été mis en
oeuvre.
Tous les éléments nerveux ont été matérialisés par la même méthode. Celle-ci a
consisté à unir le fils métallique et l'élément nerveux par du fils de suture.
On a pris grand soin de suivre, avec le plus de précision possible, le trajet
nerveux en façonnant à l'aide d'une pince la forme du morceau de fils métallique
employé ou en moulant celui-ci sur les reliefs osseux du rachis.
Pour respecter l'échelle, les chaînes sympathiques ont été matérialisées avec du
fils métallique de 1 mm de diamètre et les rameaux communicants ainsi que le
nerf sinu-vertébral par du fils métallique de 0,5 mm de diamètre. L'utilisation
d'un fils de diamètre inférieur aurait excédé la capacité de résolution du scanner.
Pour la réalisation des radiographies standards et des coupes scannographiques,
n'a été conservée que la région anatomique étudiée :
• sujet nº 1 : le rachis lombaire
• sujet nº 2 : une portion de tronc de Th 4 à L5
Sur le sujet nº 2 dont le dos a été conservé par l’abord antéro-latéral, une aiguille
de ponction a été positionnée au contact du fils métallique matérialisant le
rameau communicant, grâce au scanner.
a. Radiographie standard
Chaque pièce a été prise selon une incidence de face et une incidence de profil.
b. Scanner
Il a été réalisé dans chaque pièce des coupes transversales millimétriques.
Puis une reconstruction a été réalisée à partir de ses coupes.
15
Haut
avant
L2
matérialisation
de la chaîne
sympathique
lombaire droite
matérialisation
du nerf sinuvertébral
matérialisation
des rameaux
communicants
FIG. 5 : vue postéro-latérale droite (sujet n°1)
Haut
avant
L2
matérialisation
des rameaux
communicants
Matérialisation
de la chaîne
sympathique
lombaire droite
FIG. 6 : Vue latérale droite (sujet n°2)
16
Chapitre III :Résultats
1. dissections
Le but de cette dissection étant le repérage du nerf sinu-vertébral et des rameaux
communicants en L2, on n’a pas essayé de disséquer toutes les branches
d’origine ou terminales.
a. Le nerf sinu-vertébral
Nos dissections sont en accord avec la littérature.
On retrouve une double terminaison sympathique à partir des rameaux
communicants et somatique à partir de la base du ganglion spinal(cf FIG.8 et 9).
Le nerf se situe ventralement par rapport au ganglion spinal, il est enfoui dans la
profondeur du foramen intervertébral.
Après avoir ôté le tissu cellulograisseux comblant le foramen et les plexus
vasculaires, on constate effectivement que le trajet du nerf est oblique en haut et
en dedans avec un cheminement au plus proche de l'os(cf FIG.7).
On met également en évidence une origine par deux branches ascendantes et
descendantes à partir du ligament longitudinal dorsal et la dure-mère.
17
Haut
latéral
1
4
2
7
5
3
6
FIG. 7 : vue dorsale du foramen intervertébral
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
pédicule de la vertèbre L2
nerf sinu-vertébral
ligament longitudinal dorsal récliné
racine d'origine sympathique du nerf sinu-vertébral
ganglion spinal récliné
racine d'origine somatique du nerf sinu-vertébral
veine
18
FIG. 8 & 9 : Vues dorsales montrant l’origine du NSV
3
1
4
5
2
6
3
4
1
5
2
1) nerf sinu-vertébral
2) ganglion spinal récliné
3) rameaux communicants
4) branches sympathique du NSV
5) branches somatique du NSV
6) départ de la racine spinale
19
haut
latéral
1
5
2
3
4
6
FIG.10 :vue dorsale du canal vertébral
1) dure-mère
2) canal vertébral
3) ligament longitudinal dorsal
4) branches terminales du NSV destinées au ligament longitudinal dorsal.
5) pédicule droit de la vertèbre lombaire L2
6) nerf sinu-vertébral
20
b. les rameaux communicants
On a retrouvé au niveau de la vertèbre L2 trois rameaux communicants sur le
sujet n°1 et deux rameaux sur le sujet nº 2.
Sur le sujet nº 1, les rameaux communicants ont un trajet courbe à concavité
inférieure depuis le tronc sympathique jusqu'à la racine spinale L2 qu'ils
rejoignent en aval du ganglion spinal. Ils donnent des filets nerveux qui vont
constituer la branche sympathique du nerf sinu-vertébral.
Sur le sujet nº 2, l'un des rameaux communicants retrouvé a été lésé, l'autre a été
suivi jusqu'à sa connexion avec la racine spinale L2. Son trajet est rectiligne et
oblique vers l'arrière et vers le bas.
21
haut
avant
L2
4
5
6
1
2
3
FIG.11 :vue latérale droite du sujet n°1
1)
2)
3)
4)
5)
6)
rameaux communicants
ganglion spinal
racine rachidienne L2
chaîne sympathique latérovertébrale droite
veine
artère
22
FIG.12 :Vue antéro-latérale sujet n°2
tronc sympathique lombaire droit
ganglion sympathique L2 droit
veine cave inférieure
muscle psoas
haut
médial
FIG.13 :Vue caudale et latérale sujet n°2
tronc sympathique lombaire droit
rameau communicant
racine rachidienne L2
haut
latéral
23
haut
latéral
FIG.14 :Vue dorsale du foramen intervertébral de L2
pédicule
tronc
sympathique
rameau
communicant
NSV
FIG.15 : Visualisation du trajet global :NSV et rameau communicant sur la
figure précédente
24
2. radiologie
La matérialisation des éléments nerveux permet de mieux préciser leur trajet et leur
position par rapport aux éléments osseux.
a. le nerf sinu-vertébral
L'imagerie confirme le trajet récurrent du nerf sinu-vertébral à travers le foramen
intervertébral puis dans le canal vertébral.
NSV
canal vertébral
rameaux
communicants
Corps vertébral
de L2
tronc
sympathique
lombaire droit
FIG.16 :coupe scannographique en L2.(sujet n°1)
disque
intervertébral
L1-L2
tronc sympathique
lombaire droit
rameaux
communicants
NSV
FIG.17 :radio standard de face (sujet n°1)
25
b. les rameaux communicants
L'imagerie nous montre que les rameaux communicants cheminent au niveau du corps
vertébral, pour le sujet nº 1 au niveau des deux tiers inférieurs du corps vertébral de
L2, et pour le sujet nº 2, de façon oblique vers le bas et vers l'arrière.
tronc sympathique
lombaire droit
vertèbre L2
rameaux
communicants
FIG.18 :radio de face sujet n°2
tronc sympathique
lombaire droit
Vertèbre L2
rameaux
communicants
NSV
FIG.19 :radio de profil sujet n°1
Les reconstructions effectuées à partir des coupes scanographiques étaient trop
artefactées pour être exploitables.
26
Chapitre IV :Applications cliniques
Par les structures algogénes innervées : les ligaments longitudinaux dorsal et ventral,
la face antérieure de la dure-mère, la partie postérieure de l’annulus fibrosus, le nerf
sinu-vertébral et plus généralement le système orthosympathique sont impliqués dans
la transmission des douleurs lombaires.
Il faut cependant différencier les différents types de douleurs lombaires qui ne relèvent
pas toutes de la stimulation des mêmes structures et par conséquent pas du même
traitement.
1. Les différents types de lombalgies
La dualité d’innervation du rachis lombaire par le système somatique et le système
sympathique donne lieu à la description de deux types de lombalgies selon le système
mis en jeu.
a. Les douleurs d'origine somatique
Ces douleurs sont aiguës, bien localisées (point de départ précis).
Elles réalisent un facet syndrom.
Cette douleur est médiée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en charge les
processus articulaires vertébraux.
La douleur étant d'origine articulaire, le traitement réalisé est une filtration articulaire
accompagnée éventuellement d'une rhizolyse.
b. Les douleurs d'origine sympathique
Ces douleurs sont chroniques, diffuses, en barre, mal systématisées, de type viscéral
ou discogénique et concernent toute la région lombo-fessière.
Ce type de douleur est à rapprocher, par ses caractéristiques, de la douleur thoracique
diffuse de l'infarctus du myocarde ou de la douleur de l'hypochondre droit avec
irradiations scapulaires de la colique hépatique.
L’afférence douloureuse emprunte les nerfs sinu-vertébraux, rejoint le tronc
sympathique par les rameaux communicants, remonte jusqu'au ganglion sympathique
L2 puis gagne le ganglion spinal L2 par l'intermédiaire des rameaux communicants du
niveau L2(cf I.4 & FIG 3).
A partir du ganglion spinal L2, l'influx douloureux entre dans la corne dorsale de la
moëlle spinale puis remonte vers les centres nerveux supra-médullaires (thalamus,
formation réticulée) et pourra éventuellement être porté à la conscience.
27
Le traitement actuel consiste en une infiltration au point de convergence des influx
douloureux à savoir le ganglion spinal L2.
2. traitement par infiltration des lombalgies
chroniques
a. résultats
Une équipe japonaise a réalisé sur 30 patients des infiltrations au niveau du ganglion
spinal L2, obtenant de bons résultats avec une amélioration des patients atteints de
lombalgies chroniques[9].
Une analyse portant sur une courte série de 24 patients traités par infiltration (14
hommes et 10 femmes) a été réalisée par le docteur Lanoiselé à l'hôpital Maubreuil
avec un suivi sur 6 mois.
Les patients ont été classés selon leur type de douleur en trois catégories :
• douleur en barre de toute la région lombo-fessière avec peu ou pas de points
douloureux → 16 malades
• douleur postérieure à type de facet syndrom → 6 malades
• douleur intervertébrale aiguë.(DIVA). → 2 malades
Les résultats
Ils ont été évalués sur l’EVA et la reprise d'activité fonctionnelle, professionnelle ou
de vie quotidienne.
résultats
douleurs en barre
Facet syndrom
DIVA
total
très bon
bon
mauvais
total
10
1
0
11
6
2
0
8
0
3
2
5
16
6
2
24
Ces résultats montrent que sur 19 résultats très bons et bons, 16 proviennent des
patients ayant des douleurs de type viscéral alors que pour les patients ayant plutôt des
douleurs de types somatiques, l’efficacité du traitement est nettement moindre.
Ces deux études tendent donc à montrer la pertinence de l'infiltration du ganglion
spinal L2 pour les patients souffrants de douleur de type viscéral donc d’origine
sympathique.
28
b. Où infiltrer ?
La convergence des influx nerveux douloureux au niveau du ganglion spinal L2
justifie que l’infiltration soit réalisée à son niveau et les études cliniques réalisées
tendent à le confirmer.
Actuellement, l’infiltration réalisée est une infiltration foraminale qui consiste à
injecter à la partie externe du foramen intervertébral deux doses de produits
anesthésiants, l’une légèrement au-dessus, l'autre légèrement en dessous après un
repérage radiographique par deux clichés d’incidences orthogonales et un suivi sous
amplificateur de brillance.
Il pourrait être envisagé, d'après notre étude anatomique, d'infiltrer les patients au
niveau de la face latérale du corps vertébral de L2.
En effet, puisque les messages douloureux remontent jusqu'au ganglion sympathique
L2 et qu'ils sont ensuite transmis au ganglion spinal L2 par les rameaux communicants
qui cheminent le long du corps vertébral, une infiltration à ce niveau interromprai la
transmission du message douloureux.
L'étude anatomique de la région montre que le ganglion spinal est relativement
difficile d'accès pour les produits anesthésiants alors que les rameaux communicants
semblent plus accessibles.
Une infiltration visant à interrompre la transmission du message douloureux au niveau
des rameaux communicants en L2 doit couvrir au minimum les deux tiers inférieurs
du corps vertébral et il semble, du fait des trajets et de la multiplicité des rameaux
communicants à cet endroit, qu'il serait recommandé que l'infiltration concerne le
corps vertébral sur toute sa hauteur.
On peut également, dans la même optique, réaliser une lyse par thermo-coagulation
des rameaux communicants, toujours de niveau L2.
Mais la zone tissulaire détruite par une telle intervention est conséquente (0.5 cm3), il
convient donc de réfléchir à d'éventuelles lésions vasculaires risquant entraîner une
ischémie médullaire.
29
haut
post.
FIG.20 :Méthode d’infiltration actuelle :
Infiltration du ganglion spinal L2
haut
post.
FIG.21 :Méthode proposée :
Infiltration ou lyse des rameaux communicants
postérieur
aiguille
droite
rameau communicant
matérialisé
FIG.22 :Infiltration des rameaux communicants (scanner, sujet n°2)
30
Conclusion
Le nerf sinu-vertébral innerve le ligament longitudinal dorsal, la face ventrale de la
dure-mère, la partie postérieure de l’annulus fibrosus.
Il a un trajet court et récurrent dans le foramen intervertébral.
Il se termine par deux branches :l’une sympathique réalisant une connexion avec les
rameaux communicants, l'autre somatique réalisant une connexion avec la racine
spinale ventrale.
Les rameaux communicants jouent un rôle essentiel dans la transmission des messages
douloureux puisqu’ils permettent, dans un premier temps, la remontée de l'information
depuis les niveaux lombaires bas, via la chaîne sympathique, au ganglion sympathique
L2 puis dans un deuxième temps, la transmission de la nerveux entre les ganglions
sympathique et spinal en L2.
Il faut distinguer les deux grandes catégories de lombalgies : celles d’origine
somatique donnant des douleurs localisées (facet syndrom) et celles d'origine
sympathique donnant des douleurs diffuses, en barre, mal localisées.
L'étude anatomique et les résultats cliniques montrent que les infiltrations sont utiles.
À côté de l'infiltration foraminale du ganglion spinal L2, on peut également envisager
une infiltration ou une thermo-coagulation des rameaux communicants reliants le
ganglion sympathique L2 et le ganglion spinal L2 à la partie latérale du corps
vertébral.
Ces premiers résultats demandent à être confirmés par des études cliniques portant sur
un grand nombre de patients.
Le développement des produits infiltrés est également une voie de recherche.
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