Association des Jeunes de Ville la Grand - AJ VILLE-LA

Association des Jeunes de Ville la Grand
A.J.V.
FICHE DE RENSEIGNEMENT JOUEURS
JEUNES SAISON 2011/ 2012
CATEGORIE :
JOUEUR
Nom : …………………………………..Prénom : …………………………..
Date de naissance : ……..…………Lieu de naissance : …………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Scolarisé à : …………………………….en classe de :……………………………..
Nationalité : ……………………………..
PARENTS
Nom du père : …………………………………Prénom : …………………………..
Adresse (si différente de l’enfant) : …………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Nom de la mère : ………………………………Prénom :………………………….
Adresse (si différente de l’enfant) :………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………..
Téléphones : Domicile : ……………………………………………………
Portable Père : ………………………………………………
Portable Mère : ……………………………………………..
Portable Joueur :……………………………………………
(souligner le numéro à utiliser en priorité)
Adresse Email : ………………………………………@……………………………..
Si vous souhaitez informer l’éducateur de quoi que ce soit, veuillez le noter cidessous : (ex : Allergies, retards fréquents, etc….)