SOCIETE DES AMIS D`ANDRE

SOCIÉTE DES AMIS D’ANDRÉ-MARIE AMPÈRE
(reconnue d’utilité publique par Décret du 4 avril 1936
69250 Poleymieux au Mont d’Or, France
http://www.amperemusee.fr
[email protected]
BULLETIN D’ADHÉSION
Monsieur 
Madame 
Société ou Etablissement 
Association 
Nom et prénom (ou Raison Sociale), en capitales
……………………………………………………………………..………………………………
Profession (ou Qualité) :………………………………………………………….………………
Adresse
…………………………………………………………………………………..…...
Code Postal :……………… Ville :……………………………………… Pays :……………….
Téléphone :…………………….. Courriel :……………………………………………………..
Adhère à la Société des Amis d’André-Marie AMPERE, suivant le barème des cotisations :


o
Membre Personne physique : 50 Euros
Membre Personne morale : 110 Euros
Membre Bienfaiteur :

Personne physique : 100 Euros ou plus…

Personne morale :
250 Euros ou plus…
Membre Partenaire : 1000 Euros ou plus, avec convention
Nota : Un reçu fiscal vous sera adressé pour pouvoir bénéficier des réductions d’impôts prévues par la loi.
Toute adhésion permet une entrée gratuite.
Adresser la correspondance et les paiements par chèque à la
Société des Amis d’André-Marie Ampère, Maison d’Ampère,
300 route d’Ampère, 69250 Poleymieux, France
Pour un virement bancaire, nous consulter par courriel : [email protected]
Date:
Signature :
Les renseignements figurant sur ce bulletin d’adhésion sont destinés exclusivement au fichier de la Société. Conformément
à la loi Informatique et Liberté, les adhérents ont un droit d’accès aux informations les concernant et qui figurent dans le
fichier de la Société. Ce droit d’accès peut être exercé à l’adresse du secrétariat administratif de la Société.
N° SIRET : 775649288 00021
Code APE (NAF) : 925C
Exonéré de la TVA