RUGBY CLUB LE BEAUSSET DOSSIER D`INSCRIPTION SAISON

RUGBY CLUB LE BEAUSSET
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‘’ Décrit comme une école de la vie, le rugby éduque, responsabilise
et valorise les qualités initiales de chaque joueur . Il développe des facultés
rares dans notre société :
la tolérance, la simplicité, le respect et la solidarité ‘’
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DOSSIER D’INSCRIPTION
SAISON 2016 / 2017
CADETS/JUNIORS
DOSSIER COMPLET
A RETOURNER :
DANS LES 8 JOURS
Accompagné inpérativement du (ou des) chèque(s)
d‘inscription
donné le
........................
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SAISON 2016/2017
MODALITES D’INSCRIPTION
Les dossiers dûment complétés sont à retourner dans les meilleurs délais :
 soit dans la boite aux lettres du stade (sous enveloppe).
 soit au secrétaire d’équipe lors des entraînements.
DOSSIER D’INSCRIPTION
I Première inscription :
 Les fiches de renseignements (pages 4 et 5).
 2 photos d’identité.
 photocopie du livret de famille ou de la carte d’identité
 L’acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante)
 photocopie de la carte d’assurance maladie ( carte vitale + mutuelle )
 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9).
II Renouvellement d’inscription :
 Les fiches de renseignements (pages 4 et 5).
 2 photos d’identité
 La demande d’affiliation à la F.F.R :
 Complétée lisiblement
 Avec signature et cachet du médecin
 Aucune rature
 photocopie du livret de famille ou de la carte d’identité
 L’acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante)
 photocopie de la carte d’assurance maladie ( carte vitale + mutuelle )
 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9).
III Mutation :
 Remplir la lettre de démission et la demande de mutation .
 Les fiches de renseignements (pages 4 et 5).
 2 photos d’identité.
 photocopie du livret de famille ou de la carte d’identité
 L’acquittement du montant de la cotisation (voir page suivante)
 photocopie de la carte d’assurance maladie ( carte vitale )
 3 autorisations parentales (pages 7, 8 et 9).
Pour les joueurs évoluant en première ligne (pour les – de 15) : le Médecin doit
préciser sur l’A.S, l’aptitude à jouer en première ligne.
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COTISATIONS SAISON 2016/2017
Montant des cotisations = coût de la licence-assurance versée à la F.F.R + 60 € destinés
au fonctionnement du club.
- Cadets
 200 €
- Juniors
 220 €
Pour cette saison, il n’y aura aucune augmentation des
cotisations, sous réserve d'une augmentation de la part de
la FFR concernant les assurances et leur côte part, voté lors
de leur Assemblée Générale du 23/6/2016.
Possibilité de régler la cotisation par quatre chèques en encaissement différé.
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SAISON 2016/2017
FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS
Informations pour la F.F.R AFFILIATION
Nom :……………………………………………………
Prénom :………………………………………
Date de naissance. :………………………………………………………………..
Sexe :
 Masculin
 Féminin
Ces informations sont garantes de votre affiliation à la F.F.R. Elles doivent être rigoureusement
identiques aux justificatifs d’identité. Tout dossier non conforme sera refusé et nécessitera la
reprise de la procédure d’affiliation depuis le début.
Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………
Code postal de naissance (Pour les personnes nées à l’étranger le code postal est 99000) : ……………….
N° Sécurité Sociale (parents pour les mineurs) : …………………………………
Coordonnées :
Adresse :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………….
Ville : …………………………………
Téléphones :
Domicile :
………………………………… Liste rouge :
Portable :
 OUI
 NON
…………………………………
Professionnel : …………………………………
Mail
…………………………………
Autorisations CNIL :
 OUI
 NON
Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné au suivi des
membres affiliés à la Fédération et à la gestion des licences. A ce titre, le site a fait l’objet d’une
déclaration réglementaire à la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL). Si vous
choisissez de répondre NON, les informations ne pourront pas être utilisées à des fins
commerciales, associatives ou humanitaires.
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Informations complémentaires CLUB
Club d’origine : ……………………………………………………………………………………
Mutuelle :
Nom : ……………………………………………………………
N° :…………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’accident : ……………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone : :…………………………………………………………………………………………
Particularités :…………………………………………………………………………………
Taille short :………………Pointure :….…….…
Date et signatures
(des parents pour les mineurs)
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SAISON 2016/2017
FONCTIONNEMENT DU CLUB
Permanence au siège :
Tél. Bureau : 09,60,45,44,54
Mail : [email protected]
Site internet : rugbyclubdubeausset.net
Secrétaire Générale : 06.16.97.76.57 Mail : [email protected]
Mardi / Vendredi
18 h 30 à 20h
ENTRAINEMENTS DES EQUIPES
Cadets / Juniors
Lundi
Mercredi
Vendredi
18 h 30 / 20 h
18 h 30 / 20 h
18 h 30 / 20 h
Numéro de téléphone des secrétaires :
Cadets : FORNONI Céline 06,62,40,23,21
Juniors : GALLETTI Armelle 06,30,50,18,45
Numéro de téléphone des entraîneurs :
Cadets :
VUOSO Sébastien 06,23,40,60,97
GALLETTI Frédéric 06.80.47.05.43
TITE GRES Laurent 06,81,90,65,87
Juniors :
ZAFRILLA Manuel 07,82,11,67,56
DI GENUA Ghislain 06,69,53,73,43
DA POÏAN Frédéric 06,65,50,93,06
BIREBEN Mickaël 06,22,79,57,13
Verres de contact interdit sur le terrain et Protège-dents obligatoire.
Chaussures crampons moulés obligatoires pour les entraînements.
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SAISON 2016/2017
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné, Mr, Mme ............................
…………………………………………………………..
Père, mère, tuteur*. de :..................................................
……………………………………
AUTORISE
Mon fils, ma fille* à jouer au Rugby Club du Beausset et déclare :
 accepter le règlement de la Fédération Française de Rugby et son application.
 autoriser les Dirigeants du RCB ou des parents accompagnateurs à transporter
mon enfant dans leur véhicule personnel lors des déplacements dans le cas où les
cars habituels ne seraient pas disponibles.
Date
Signature
* rayer la mention inutile
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SAISON 2016/2017
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D’ACCIDENT
SURVENANT A UN LICENCIE MINEUR
NOM………………………………Prénom……………………………
Né(e) le……………………………………
Association :
RUGBY CLUB du BEAUSSET
Adresse : Stade Henri RIPPERT Allée Yves Du MANOIR 83330 Le BEAUSSET
En cas d’accident, en fonction des soins nécessaires, le responsable fera appel au médecin du club
ou à votre Médecin traitant :
Nom…………………………….Tel…………………………………….
ou au SAMU, Tel 15 et vous préviendra le plus rapidement possible.
Pour cela ,merci de préciser les renseignements suivants :
N° de Téléphone ou vous pouvez être joint rapidement
Père Tel…………………………….Mère Tel………………………
N° de Téléphone d’un voisin ou d’un ami de la famille
Nom…………………………………………………Tel………………………………
Établissement de soins choisi
HOPITAL……………………………………………Tel………………………………
CLINIQUE……………………………………………Tel……………………………..
Ce choix sera bien sur respecté dans la mesure où l’établissement d’accueil sera en mesure de
recevoir votre enfant.
Je soussigné, Mr, Mme ............................………………….Père, mère, tuteur. *
de.....................................................
AUTORISE tout examen, soin, ou intervention chirurgicale nécessaire.
AUTORISE le responsable de l’association :
A demander l’admission en établissement de soins
A reprendre l’enfant à sa sortie uniquement en cas d’indisponibilité absolue des parents
Date et signature du père, de la mère ou du responsable légal *

rayer la mention inutile
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SAISON 2016/2017
AUTORISATION PARENTALE
DIFFUSION D’IMAGE SUR INTERNET SITE DU
RCB
Je soussigné, Mr, Mme ............................
…………………………………………………………..
Père, mère, tuteur*. de :..................................................
……………………………………
AUTORISE
les dirigeants du club , à diffuser sur le site Internet du club et de l’école de rugby
des articles et des photos de mon enfant prises lors de manifestations sportives et
ludiques organisées par la Fédération Française de Rugby , le Comité Cote d’Azur ,
le Rugby Club du Beausset .
Date
Signature
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