Sprue tropicale malabsorption tropicale

Sprue tropicale
malabsorption tropicale
malabsorption post infectieuse
IFMT-MS-2008
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Sprue tropicale : définition et questions
1.
La sprue tropicale (ST) n’ a pas de définition consensuelle
2.
C’est une maladie idiopathique d’étiologie et pathogénie inconnues
3.
De ce fait, son appellation, sa nature, son autonomie sont controversées
4.
La ST est à différencier de la sprue non tropicale ou maladie cœliaque,
une intolérance au gluten héréditaire et rare
5.
La « malabsorption tropicale » très commune, faite d’ anomalies biologiques et histologiques semble être une forme infra-clinique de la ST
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2
Sprue tropicale : définition en question (2)
6.
Définition habituellement admise (in Cook GC) :
diarrhée chronique (durant depuis 3-4 mois) et cachectisante
avec malabsorption majeure, source de carences multiples
et anomalies histologiques de la muqueuse du grêle,
survenue exclusive chez les sujets vivant ou revenant des tropiques,
souvent après un épisode diarrhéique aigu initial,
sans étiologie décelable, mais
réversible sous traitement prolongé par acide folique et antibiotiques
7. La sprue tropicale est un diagnostic d’élimination
8. Cook a proposé le terme consensuel de « post infective malabsorption »
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3
Sprue tropicale : histoire
1.
2.
Décrite avant JC dans les textes médicaux de l’Inde ancienne, et au 18è
siècle à la Barbade (Caraïbe) par William Hillary
C’est Manson (1880) qui a utilisé le terme de «sprue » (de sprouw en hollandais qui désignait des aphtes buccaux associées à la malabsorption)
3.
4.
5.
6.
Assez rare aujourd'hui, elle a causé au 19è-20è s des épidémies en Inde
et d’importantes pertes de militaires et prisonniers (Inde, Birmanie, Vietnam)
Sévit en Asie, Caraïbe, Amérique Sud ; pas en Afrique (pourquoi pas ?)
Touche les populations locales de tous âge et race, et les voyageurs
Il semble exister des prédispositions génétiques
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Sprue tropicale : surtout en Asie
faute de définition précise, incidence et prévalence ne sont pas documentées
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5
Malabsorption & sprue tropicale : le fardeau
1.
2.
3.
4.
5.
La malabsorption tropicale (= forme mineure sprue?) très fréquente,
touche jusqu’à 50% des habitants des zones tropicales
La sprue tropicale proprement dite : + rare - prévalence non chiffrable la malabsorption est majeure avec symptômes cliniques inquiétants
Le fardeau de la sprue a baissé en 20 ans, sans doute en raison des
progrès en hygiène générale, et du large usage des antibiotiques
Les épidémies de sprue ont disparu ; elles étaient fréquentes en Inde
jusque vers les années 1980
A l’inverse, le nombre de malabs. IIaires a augmenté, du fait de l’identification récente de « nouveaux » protozoaires : cryptosporidium,
microsporidies etc..
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Malabsorption intestin. tropicale: les causes
2 catégories de malabsorptions tropicales
avec étiologie
identifiée
= M secondaires
* infections,
* entéropathies
inflammatoires
sans étiologie
identifiée
= M idiopathiques
* Sprue
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Malabsorptions secondaires
1) Infectieuses
i. parasitoses intestinales
ii. TB intestinale (rare)
iii. pullulation bactérienne sur
obstacle du grêle
iv. SIDA
2) Non infectieuses
v. pancréatite chronique
vi. entéropathies chroniques :
- mal. de Crohn
- mal.cœliaque (intolér gluten)
vii. lymphome intestinal
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• protozoaires :
giardia
cryptosporid
cyclospora
microsporid
isospora,
• helminthes :
strongyloides
capillaria
douves intestinales
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Malabsorption primaire ou sprue tropicale :
étiologie
• Par définition, c’est une malabsorption idiopathique ;
le diagnostic d’exclusion est posé après avoir éliminé une cause
infectieuse et une entéropathie inflammatoire chronique
• Une infection initiale est habituelle; mais la malabsorption persiste après
guérison de l’infection ; celle-ci agit donc comme « starter », après quoi
la ST évolue pour son propre compte : d’où l’appellation de
« malabsorption post-infectieuse »
• Une pullulation bactérienne intestinale est un élément constant et
important dans la physiopathologie ; cette pullulation ne résulte pas d’un
obstacle sur le grêle ; les antibiotiques font partie du traitement de la ST
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Sprue : signes cliniques
Ce « waisting syndrome with diarrhea » - souvent incomplet - associe :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
diarrhée chronique (3 mois min.) + stéatorrhée
perte de poids importante (> 10%)
contrastant avec gros ventre ballonné
dyspepsie prolongée
oedèmes de carence (hypoprotidémie)
anémie
glossite, troubles de la peau &
cheveux (secs, alopécie)
possible neuropathie de type Biermer
fièvre modérée possible (env.25% des cas)
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liés à des carences
multiples :
protéines, lipides,
fer, folates, vit B12
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Les étapes du diagnostic :
il n’y a pas de marqueur spécifique
1.
Étape clinique de suspicion + +
2.
Éliminer les principales causes de malabsorption :
Æ voir liste des causes de malabsorption IIaire & bilan ci après
3.
4.
Confirmer la malabsorption
i. graisses dans les selles :
ii. test de l’absorption du D-xylose: facile à faire, sensibilité 99%
iii. dosage de la vit B12 : sensibilité 60-90%
iv. endoscopie & biopsie jéjunale sur 2è - 3è duodénum
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L’effet souvent spectaculaire du traitement est un argument diagnostic
Sprue : bilan à effectuer (1)
1. chercher une cause ; 2. confirmer la malabsorption
1. Éliminer une cause de malabsorption secondaire :
•
Parasitoses + + +
Æ examens de selles répétés avec enrichissement (Strongyloides)
et colorations de Ziehl (Cryptosporidium, Cyclospora)
•
•
•
Sérologie VIH
Pancréatite chronique : radio, écho
Entéropathie chronique : maladie de Crohn (biopsie endoscopique),
maladie cœliaque (anticorps, test de suppression du gluten)
TB digestive (sub occlusion, adénopathie à l’écho..)
•
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Sprue : bilan (2)
2. Confirmer la malabsorption :
•
Sang : - Hb ↘ (avec normo ou macrocytose)
•
•
- fer sérique↘
- albumine sérique ↘
- ac folique, vit B12 ↘
D-xylose absorption réduite sensibilité 90%
Selles : ↗ des graisses fécales
•
triglycérides (peu sensible),
graisses totales / selles de 24 heures (complexe)
aucune des
anomalies
ci contre
n’est
spécifique
de ST
Biopsie jéjunum et grêle : atrophie muqueuse sensibil 60-90%
villositaire incomplète (réduction des villosités digitiformes,
élargissement des cryptes) et inflammation dans la lamina propria
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Test au xylose
1.
Le D-Xylose est un sucre simple, normalement absorbé à 70 % dans le
jéjunum et éliminé inchangé dans les urines. Son taux d'absorption
reflète celui des aliments en général au niveau jéjunum, grêle proximal
2.
on fait boire 25 g de D-Xylose dissous dans 500 ml d'eau (adulte)
(5 g dans 100 ml pour l’enfant < 30 kg), la vessie étant vidée
collecte des urines sur 5 heures suivant l'ingestion, dans lesquelles le
D-Xylose est dosé (dosages sanguins également possibles)
3.
La xylosurie normale est > 5g (adulte) à 5h;
une xylosurie < 4 g chez l'adulte reflète une atteinte duodéno-jéjunale, et
objective la malabsorption
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L’atrophie villositaire
1.
2.
Un des marqueurs de la sprue
Nécessite une biopsie jéjunale
par endoscopie
3. faite le + loin possible dans le
jéjunum (après le 2è duodénum)
4. Les anomalies sont de 2 types
a) atrophie villositaire incomplète
biopsie jéjunale avant traitement
(l’atrophie totale avec muqueuse
plate est spécifique de
l’intolérance au gluten)
b) infiltration inflammatoire sous
épithéliale (lamina propria)
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après 4 semaines de traitt
par ac.folique + doxy
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L’atrophie villositaire (2)
a
c
b
d
Degés successifs d’atrophie; a) normale, b) réduction des vill. digitiformes, c) atrophie marquée
relief cérébriforme (sprue), d) atrophie maximale avec muqueuse plate (mal coeliaque)
Duodéno-jéjunum :
aspect endoscopique de
l’atrophie : muqueuse
lisse, réduction ou perte
des plis
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Tableau clinico-biologique de 13 cas de sprue tropicale chez
des soldats américains pendant la guerre du Vietnam
history.amedd.army.mil/.../GenMedVN/default.htm.
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Physiopathologie de la sprue tropicale
Mal connue et faite d’hypothèses et arguments ± constants et consistants
Les causes et mécanismes sont probablement multiples, intriqués et subtils :
1. toute la muqueuse de l’ intestin grêle est concernée : folates et fer sont
(mal)absorbés dans le jéjunum, vit B12 dans l’iléon terminal
2. le transit du grêle est ralenti (stase) par mécanismes imprécis
3. cette stase cause une pullulation de bactéries sécrétant des toxines
ces toxines agissant sur le transit et l’absorption, en cercle vicieux
4. Le phénomène initial semble être une infection bactérienne ou virale qui
provoque des lésions de la muqueuse du grêle
5. Résultat : ralentissement du transit &malabsorption Æ pullulation de
germes + accumulation de sels biliaires, d’acides gras, de glucides ;
ensuite, la maladie évolue en cercle vicieux de façon autonome
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Physiopathologie de la sprue tropicale (2)
6. les glucides mal absorbés entraînent :
Æ diarrhée liquide osmotique
Æfermentations d’ou dyspepsie, ballonnements, aérophagie
7. les graisses mal absorbées entraînent
Æ selles molles, pâteuses, abondantes, ± grasses (stéatorrhée)
Æ « bouchons » dans le grêle, transit ralenti, pullulation bactérienne
Æ perturbation de la réabsorption de l’eau dans le colon
8. le fer mal absorbé Æanémie
9. l’acide folique et vit B12 Æ anémie macrocytaire
Æ glossite
Æ troubles neurologiques
10. l’atrophie villositaire réduit beaucoup la surface muqueuse d’échange
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Physiopathologie simplifiée de la sprue
(d’après GC Cook modifié)
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Traitement
1.
Le traitement est simple et très efficace. En l’absence d’études comparatives ou d’essais cliniques, il y a consensus sur un seul schéma :
¾ acide folique per os pendant 1-2 mois +
¾ doxycycline 100 mg/j pendant 3 mois
• traiter aussi les parasitoses associées
• corriger les autres carences : fer oral, vitamines, B12 IM,
• 1 mois de traitt est possible, mais avec risque de rechute (50%)
• en cas de contrindication (enfant, grossesse, effets Iiaires) quelle
alternative à doxy ? : macrolide ?
¾ une reprise de poids très significative survient dès la 2è semaine,
le malade qui a souvent perdu 20 kg peut reprendre 10 kg en 1 mois
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References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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