Je soussigné (e)

Dossier de candidature accueillant(e)
Date de candidature
Informations personnelles
 Nom
Prénom
 Date de naissance
Age
 Nationalité
 Marié(e)
Veuf (ve)
Divorcé(e)
Vie maritale
Célibataire
 Adresse
 Email
 Téléphone fixe et/ou portable
 Etes-vous sous protection juridique ?
Oui
Non
 Si oui, nom et coordonnées du représentant légal :
 Quelle profession exerciez-vous?
Et votre conjoint(e) ?
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
 Avez-vous des enfants et petits enfants ?
Oui
Non
 Si oui, combien ? Où vivent-ils ? Etes-vous en lien régulier avec eux ?
 Personne à prévenir en cas d’urgence :
o Nom
Prénom
o Adresse
 Téléphone fixe et/ou portable
 Pourquoi avez-vous choisi d’accueillir un(e) étudiant(e) ?
 Votre entourage partage-t-il votre décision ?
Oui
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
Non
 Avez-vous des contacts réguliers avec :
o votre entourage familial
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Entouré(e)
Isolé(e)
Si oui, combien de fois pas mois ?
o vos amis
Si oui, combien de fois par mois ?
o vos voisins
Si oui, combien de fois par mois ?
 Diriez-vous que vous vous sentez
 Diriez-vous que vous êtes quelqu’un de :
Gai(e)
Enjoué(e)
Sociable
Renfermé(e)
 Quels sont vos centres d’intérêts, vos loisirs ?
 Participez-vous à la vie associative locale ?
Oui
Non
 Possédez-vous un animal domestique ?
Oui
Non
 Etes-vous fumeur ?
Oui
Non
 Avez-vous une voiture ?
Oui
Non
 Souhaitez-vous vous faire conduire ?
Oui
Non
Si oui, lesquels et combien ?
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
 Faites-vous appel aux services d’une aide à domicile ?
Si oui, est-ce dans le cadre de l’A.P.A. ?
Oui
Oui
A quel CCAS ou quelle association faites-vous appel ?
 Pour quels actes de la vie quotidienne ?
Lever & Coucher
Toilette & Habillage
Ménage
Repas
Portage de repas
Kiné
Infirmières
Autres, précisez
 Autres précisions
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
Non
Non
Caractéristiques du logement
 Etes-vous propriétaire de votre logement ?
 De quel type ?
Oui
Appartement
Non
Maison
 Brève description
 La chambre proposée est-elle indépendante de votre logement ?
Oui
 La chambre proposée est équipée de :
 Les sanitaires sont à
Partager
 L’état de la chambre :
Très bon
 Faut-il prévoir des améliorations ?
Indépendants
Bon
Moyen
Oui
Non
 Y-a-t-il un accès internet ?
Oui
Non
 Bus à proximité de votre logement ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
 Montant attendu de la participation aux charges
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
Non
Profil de la personne recherchée
 Préférez-vous accueillir
 De quel âge ?
une fille
18-25 ans
un garçon
Indifférent
+ de 25 ans
 La nationalité, la religion ou la culture a-t-elle une importance ?
Indifférent
Oui
Non
 Si oui, précisez
 Acceptez-vous d’héberger un fumeur ?
Oui
Non
 L’accueilli(e) pourra-t-il recevoir dans sa chambre ?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, dans quelles conditions ?
 L’accueilli(e) doit-il être présent le week-end ?
Précisez si besoin
 L’accueilli(e) peut-il être présent pendant les vacances scolaires ? Oui
Non
Précisez si besoin
 Souhaitez–vous prendre quelques repas avec l’accueilli(e) ?
Oui
, lesquels ?
Non
 Quelle est la nature de l’aide que vous souhaiteriez recevoir ?
Une compagnie
Aide administrative
Accompagner à l’extérieur (courses, promenade,…)
Présence sécurisante
Sortir l’animal de compagnie
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
Détails
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C
ATTENTION
 Votre dossier sera considéré comme complet, après votre entretien
avec Mlle Laurence Wulput (chargée de la cohabitation
intergénérationnelle)
 Remplir un dossier de candidature ne garantit pas de trouver un
jeune avec qui vous pourriez cohabiter, mais ENTRE DEUX ÂGES
mettra tout en œuvre pour vous aider.
Liste des pièces obligatoires à fournir
Photocopie pièce d’identité
Attestation d’assurance habitation responsabilité civile
Attestation assurance pour conducteur occasionnel (si vous possédez un véhicule)
Adhésion à l’association PRESSE PURÉE : 12 €/an
Frais de dossier et de suivi : 60 €/trimestre, payable par chèques à la signature de la
convention d’hébergement et encaissés à chaque fin de trimestre
Association Presse Purée – 58 rue Castetnau – 64000 PAU
Téléphone : 05 59 30 90 30 – [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 440 248 706 000 28 – Naf 913 C