Le droit à l`image - Spirale Danse I Gardanne

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Le droit à l`image - Spirale Danse I Gardanne
DANSE
AUTORISATION D’UTILISATION
DE L’IMAGE D’UNE PERSONNE
Je soussigné(e) :
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Demeurant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Autorise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Spirale Danse - Association Loi 1901 enregistré sous le n° : 50868350500012
Zone Industrielle Avon - 21, avenue des Chasséens - 13120 GARDANNE
06.09.21.09.01
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