AUTORISATION DE PRELEVEMENT Nom ou raison sociale

AUTORISATION DE PRELEVEMENT
A retourner à l’étude
Je soussigné(e)
Nom ou raison sociale :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Ou RCS :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Texte
AUTORISE la SCP B. DUPIF M.A. CARUCCI G. GOLLIOT
Numéro National d’Emettant : 444744
à prélever sur le compte suivant :
(Indiquez votre RIB ET JOIGNEZ NOUS VOTRE RIB)
Code Banque
Guichet
Compte
Cl
Domiciliation
TOUS LES : (cochez par un croix le jour du prélèvement)
[ ] 5ème jour du mois
[ ] 10ème jour du mois
[ ] 15ème jour du mois
[ ] 20ème jour du mois
[ ] 25ème jour du mois
[ ] dernier jour du mois
A compter du mois de
Et CHAQUE MOIS SUIVANT JUSQU'A PARFAIT APUREMENT TOTAL DE MA DETTE
Pour le dossier portant la référence :
(indiquez le numéro de dossier)
La SOMME DE :
Euros.
En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire interrompre l’exécution par simple demande à
l’établissement détenteur de mon compte et réglerai le différend directement à SCP B. DUPIF- M.A.
CARUCCI - G. GOLLIOT 28, rue C. St-Saens BP 93 76002 Rouen cedex 2
FAIT à
Le
Signature
A JOINDRE IMPERATIVEMENT
[ ] R.I.B.
[ ] R.I.P.
[ ] R.I.C.E.
- Relevé d’Identité Bancaire
- Relevé d’Identité Postal
- Relevé d’Identité de Caisse d’Epargne
SCP DUPIF CARUCCI GOLLIOT
BP 93
76002 ROUEN CEDEX 2
Maîtres,
J’ai téléchargé votre autorisation de prélèvement sur votre site.
Je vous remercie de le mettre en place, si vous en êtes d’accord.
Je vous précise (impérativement)
Mon nom (ou dénomination sociale) :
Prénom :
Adresse :
Numéro de dossier :
Je vous adresse également mon RIB (OBLIGATOIRE)
Recevez, Maîtres, l'assurance de mes salutations distinguées.
Signature