STAGES DE REALISATION ET ATELIERS CINEMA Formulaire

STAGES DE REALISATION ET
ATELIERS CINEMA
Formulaire annexe
119, rue de l'Olivier - 13005 Marseille
Code APE : 5911C - N° Siret : 503 136 772 00012
Si vous payez un stage pour une personne dont le nom est différent de celui du stagiaire, pour
un cadeau par exemple, merci de remplir ce Formulaire et le joindre au formulaire
d'inscription accompagné d'un copie de la carte d'identité pour que nous puissions la valider.
Je soussigné
Madame □
Monsieur □
Nom: __________________________________________________________________________
Prénom: ________________________________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________
Code Postal: __________ Ville_____________________________________________________
Procède au règlement du stage de………………………………… pour la somme de……………
Nom : __________________________________________________________________________
Prénom : _______________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________
Code Postal : __________ Ville_____________________________________________________
Fait à __________________________________________________ Le ____________________
Signature
Pièce à joindre obligatoirement à votre règlement
- Une photocopie de votre pièce d'identité (Carte d'identité, passeport, …)