Bon de commande MIA.

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Nom du conseiller :
Bon de commande MIA
Région Nord - Pas de Calais
Entité :
Nom du parrain :
Signature :
2016
Code postal :
 Identification
CADRE 1
NOM :
SOCIETE (GAEC, EARL…) :
SIRET :
ADRESSE :
PRENOM :
CODE POSTAL :
TELEPHONE :
FAX :
MAIL :
NUMERO(S) DE CHEPTEL :
COMMUNE :
PACAGE :
PORTABLE :
 Choix de la formule MIA
Obligation de sélectionner au moins une formule sauf en cas d’ajout d’options
complémentaires
APPLICATION MIA + ORTHOPHOTOPLANS
CADRE 2
Tarif HT
Tarif TTC
Choix
Inchangé depuis 2009
450 € HT
540 € TTC
Tarif HT
Tarif TTC

Création du coffre Fort MIA / Abonnement à SYNel PRO L
(pour la 1° année)
pour la 1° année puis
Récupération du Registre parcellaire graphique de l’exploitation (1)
puis 350 €/an
420€/an
Suivi, maintenance et évolution compris
1. Indiquer les numéros PACAGE pour lesquels MIA doit récupérer le Registre parcellaire graphique (nécessaire en cas de reprise partielle ou complète
d’exploitation) dans le cadre 4 prévu à cet effet.
 Choix des options complémentaires
CADRE 3
Aucun choix possible sans adhésion préalable à MIA
Choix
Au 01/01/2015
Exploitation supplémentaire (2)
200 € HT
240 € TTC
20 € HT
24 € TTC
/ par an
(numéro de PACAGE différent)
Option poste supplémentaire (2)
/ par an
2. Soumis à conditions, se renseigner auprès du conseiller MIA
 Liste des exploitations pour récupération du RPG et initialisation de MIA (3)
Numéro PACAGE (mention obligatoire)
CADRE 4
Nom de l’exploitation correspondante
3. Compléter une autorisation de récupération du RPG pour chaque numéro PACAGE
 Montant Total de la commande
MONTANT HT = choix de la formule + Options complémentaires
TVA = Montant Total de l’abonnement HT x 20%
MONTANT TOTAL TTC (à régler) = Montant Total HT + TVA
CADRE 5
………. € HT
…………. €
……….
€ TTC
Sauf résiliation 1 mois avant la date d’échéance, le renouvellement de l’abonnement s’effectuera par tacite reconduction. Le Service de NOTIFICATION ELECTRONIQUE est soumis à l’autorisation de
l’EDE. Ce service peut être interrompu sur directive de l’EDE sans contre partie financière. L’adhérent au service MIA déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions générales de MIA qu’il a
consultées sur le site www.mia-agri.com. Dans le cadre de l’utilisation de SYNel, l’adhérent déclare avoir pris connaissance et accepté les conditions générales d’utilisation de SYNel qu’il a consultées sur
le site www.synel.net. Les données saisies sont la propriété de l’agriculteur éleveur et de lui seul. L’ensemble des échanges entre l’adhérent et les partenaires du système MIA sont laissés libres à la
décision de chaque adhérent.
Fait à _____________________________
Signature de l’agriculteur :
Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _ ________________
Pour le Nord : CA de région (D.Dubois), Parc d’activité, 2 rue de l’Epau, 59230 SARS ET ROSIERES – 03.27.21.46.80
Pour le Pas-de-Calais : CA de région (C.Charpentier), 56 avenue Roger Salengro, BP 80039, 62051 St Laurent Blangy – 03.21.60.57.60
-Mars 2015-
Autorisation de récupération du
RPG auprès de la DDTM
Région Nord - Pas de Calais
Cadre 1
réservé au nouvel adhérent MIA
Je soussigné, .................................... , représentant de l’exploitation .............................................
(dont le numéro PACAGE est _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Demande à MIA de préparer mon dossier parcellaire en téléchargeant pour mon compte le dernier
registre parcellaire géographique PAC (RPG) disponible de mon exploitation, et autorise la DDTM de
mon département à fournir mon RPG à MIA.
Fait à ............................................... Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _ Signature de l’agriculteur :
Si GAEC signature de tous les membres
Cadre 2
réservé aux cédants
Autorise la DDTM de mon département à fournir mon RPG à MIA pour le compte de l’exploitation. ...
......................................................... (nommée dans le cadre 1 ci-dessus)
-Mars 2015-
Mandat de prélèvement SEPA
Prière de renvoyer cet imprimé à MIA, en y joignant obligatoirement un relevé d’Identité Bancaire (R.I.B.),
Postal (R.I.P.), ou de caisse d’Épargne (R.I.C.E), à l’adresse suivante :
MIA – 3595 route de Tournai – BP9 – 59501 DOUAI cedex
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez l’Association MIA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre
compte, conformément aux instructions de l’Association MIA.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites par la convention que vous avez passée avec
elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un
prélèvement autorisé.
Référence unique de mandat : ………………………………… (renseignée par l’Association MIA, à réception du document)
Désignation du titulaire du compte à débiter :
NOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
COMMUNE :
TEL :
Désignation du créancier :
MIA
140 Boulevard de la Liberté
B.P. 1177
59013 LILLE CEDEX
FAX :
E-mail :
.
Nom et adresse postal de l’établissement teneur du
compte à débiter
AGENCE :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
COMMUNE :
Identifiant Créancier SEPA
FR 54 ZZZ 529 434
Informations complémentaires
Type de paiement : Récurrent/Répétitif
Note : vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans
un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque
Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n’être utilisées par le créancier que pour
la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l’exercice, par ce dernier, de ses droits d’opposition, d’accès et de
rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux
libertés.
Fait à _____________________________ Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _
Signature du débiteur
-Mars 2015-
Données pour récupération RPG de
TELEPAC
Nord - Pas de Calais
Dénomination sociale : _____________________________________________________
Dans le cadre de l’initialisation de votre compte MIA nous devons récupérer votre Registre Parcellaire
Informatique (RPG) électronique, disponible sur le site TELEPAC.
Plusieurs cas de figure sont possibles :
Cas 1 : Vous vous êtes déjà connecté sur le site Internet TELEPAC et déjà identifié.
Il nous faut dans ce cas là :


Utilisateur (bien souvent le N°PACAGE)
Mot de passe
_________________________________
_________________________________
Cas 2 : Vous ne vous êtes jamais connecté ni identifié sur le site TELEPAC.
Il nous faut dans ce cas les éléments suivants :






Code INSEE de la commune
N° SIRET
Date de naissance
5 derniers caractères du compte bancaire
Clé RIB
Code TELEPAC (dernière déclaration)
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
-Mars 2015-

Bon de commande MIA.

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