CARDIO TRAINING

Adrien DESHOGUES
AD COACHING
06.58.82.39.06.
CARDIO TRAINING
Salle Polyvalente de Vignats (14)
Mardi Soir de 19h30 à 20h30
Je soussigné(e) :
Nom : …………………………………………………………………..
Prénom :……………………………………………………..
Date de naissance :……………./……………/………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………………………………….
Ville : ……………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Nouvelle Adhésion
 Renouvellement Adhésion
Sollicite mon adhésion aux activités physiques et sportives pratiquées sous la direction d’AD
COACHING, après avis conforme du médecin.
J’atteste avoir pris connaissance du planning des cours collectifs.
Je prends également connaissance, qu’en cas de démission, le remboursement de mon adhésion n’est
pas prévu.
Conformément à la loi n°84-610 du 16 juillet 1984 relative à l’organisation et à la promotion des
activités physiques et sportives, AD COACHING a souscrit une assurance couvrant sa responsabilité
civile.
Fait à ……………………………………………………… , le …………………………………………………………
3 forfaits :
Annuel : 130 €
Trimestriel : 45 €
Mensuel : 15 €
Signature précédée de la
mention « lu et approuvé »
Chèque à l’ordre d’Adrien DESHOGUES
Bulletin d’inscription et règlement à apporter le mardi 27 septembre 2016 à partir de 19h15 ou à
déposer en Mairie avant le 26 septembre 2016.