DOSSIER D INSCRIPTION sortie famille 2016 2017

DOSSIER D’INSCRIPTION
SORTIE FAMILLE
VILLE DE SAINT-MARCELLIN
2016-2017
Nom(s) de la Famille
………………………………
ATTENTION : Afin de faciliter le traitement des dossiers, nous vous informons qu’aucun dossier ne pourra être saisi
sans l’ensemble des pièces justificatives
Dossier reçu le :
 Attestation d’assurance responsabilité civile couvrant tous les membres de la famille,
 Photocopie de justificatif de domicile de moins de trois mois (Quittance de loyer,
facture d’énergie, facture de téléphone fixe),
Quotient familial en cours de la CAF (ou MSA) ou avis d’imposition N-2,
Dossier saisi le :
INFORMATIONS FAMILLE
Nom(s) de la famille :
Téléphone domicile :
Téléphone(s) portable(s) :
Adresse :
N° Allocataire CAF :
Courriel :
COMPOSITION DE LA FAMILLE
(Toutes les personnes susceptibles de participer aux sorties familles au cours de l’année)
Nom
Prénom
Lien de parenté
Date de naissance
PERSONNES A CONTACTER EN CAS D’URGENCE
(Personnes ne participant pas aux sorties familles)
Nom
Prénom
Téléphone
Photographies et diffusion : (merci de cocher la mention autorisée)
Lors des sorties, des photos pourront être prises pour agrémenter les dossiers de presse ou le site internet de la Ville.
Je soussigné(e), ………………………………………………………………… :
 N’autorise pas les animateurs à prendre des photos lors des activités et à les utiliser pour les dossiers de presse ou le site
internet de la Ville.
 Autorise les animateurs à prendre des photos lors des activités et à les utiliser pour les dossiers de presse ou le site
internet de la Ville.
Je certifie l’exactitude des renseignements de cette fiche et m’engage à signaler par écrit tout changement.
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à ce que ma famille et moi-même le
respections.
Date
Signature du responsable légal
Précédée de la mention « lu et approuvé »