Demande de prestations :•décès Convention•collective•nationale

Demande de prestations : décès
Convention collective nationale des Entreprises de propreté
Document à retourner à :
nature de la demande
CAPITAL :
AG2R LA MONDIALE
Centre de gestion
Prestations prévoyance
consécutif au décès du participant
consécutif au décès du conjoint survenant après celui du participant
(garantie double effet)
TSA 31510
RENTE ÉDUCATION
CAPITAL :
consécutif à l’état d’invalidité absolue et définitive ou d’incapacité permanente professionnelle supérieure ou égale à 66 % du participant
situation du participant
Le salarié concerné par cette demande avait-il plusieurs employeurs relevant de la Convention
collective des Entreprises de propreté ? OUI NON
PARTICIPANT concerné par la déclaration
N° de contrat AG2R Prévoyance : Établissement : Catégorie de personnel
ETAM (à l’exclusion des salariés assimilés cadres, identifiés dans la grille de classification sous
les échelons MP4, MP5, MA3)
Ouvriers y compris chefs d’équipes
Plus de 200 heures par trimestre
Moins de 200 heures par trimestre (tous employeurs confondus)
NOM du participant : ___________________________________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
N° de Sécurité sociale : Date de naissance : Date d’entrée dans l’entreprise : Date d’affiliation au régime décès : Le décès a-t-il été précédé d’une période d’arrêt de travail indemnisé par AG2R Prévoyance ? OUI NON (voir liste des pièces à fournir)
Date d’arrêt de travail : Rupture du contrat de travail : OUI NON. Si OUI, précisez date Date du décès : NOM de la personne décédée (si différent) : _ _______________________________________
NOM de jeune fille (pour les femmes mariées) : _ _____________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance : Date du décès : Les informations demandées sont nécessaires au traitement de votre demande par AG2R Prévoyance. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les personnes concernées par ce traitement bénéficient d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les données qui les concernent, sur simple courrier adressé à AG2R LA MONDIALE, Direction des Risques - Conformité, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08.
AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE - Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - 35 boulevard Brune 75014 Paris - Membre du GIE AG2R.
(02/1646) GP / D 30bis / Oct.11 - R0900652 - PAO Pôle Contrat Chartres
35015 RENNES CEDEX
Important
Ne renseigner que les
éléments de salaire définis
dans la période de référence de votre contrat.
Déclaration de salaires
Veuillez remplir la grille des salaires figurant ci-dessous.
Indiquez les salaires des 12 derniers mois précédant celui au cours duquel :
•• est survenu le décès (mort subite),
•• est survenu l’arrêt de travail (si une période d’arrêt de travail a précédé le décès ou l’état d’invalidité absolue et définitive) ou l’incapacité permanente professionnelle.
Exemples
•• Pour un décès survenu en juin 2010 :
––indiquer sur la 1re ligne mai 2010, 2e ligne avril 2010, etc…
•• Pour un décès survenu en juin 2010 après un arrêt de travail de novembre 2009 :
––indiquer sur la 1re ligne octobre 2009, 2e ligne septembre 2009, etc…
Mois / an
(du plus récent
au plus ancien)
Salaires bruts Périodes d’absence
soumis à cotisa- pour arrêt de travail
tions (1)
non rémunérées
Salaire total brut soumis à cotisations qu’aurait perçu l’intéressé
pour le mois en cours s’il n’avait
pas été en arrêt de travail
1
€
€
2
€
€
3
€
€
4
€
€
5
€
€
6
€
€
7
€
€
8
€
€
9
€
€
10
€
€
11
€
€
12
€
€
Total
€
€
(1) Le salaire total s’entend de toute rémunération ayant donné lieu à cotisation au risque décès.
L’entreprise soussignée, certifie l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration.
Fait à : _____________________________
Cachet et signature de l’entreprise
Date :
Personne demandant à bénéficier du capital
Je soussigné(e)
Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : _______________________________________________________________________
Nom de jeune fille : _____________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
N° de Sécurité sociale : Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________
Code postal : demande par la présente à AG2R Prévoyance le versement des prestations dûes à la suite :
du décès de _ _______________________________________________________________
d’une invalidité absolue et définitive me concernant,
d’une incapacité permanente professionnelle supérieure ou égale à 66 %.
Fait à : _____________________________
Date :
Signature du bénéficiaire
pièces à fournir
Dans tous les cas, fournir les originaux, sauf stipulation contraire.
Capital décès
Dans tous les cas :
•• bulletin de décès,
•• copie du livret de famille du défunt à jour de toutes les mentions marginales, sauf si le défunt
est célibataire sans enfant,
•• acte de naissance du défunt (daté de moins de 3 mois) à jour des mentions marginales,
•• certificat post mortem établi par le médecin ayant constaté le décès et précisant : cause naturelle, accidentelle ou non accidentelle,
•• copie intégrale du dernier avis d’imposition du défunt,
•• copie des bulletins de salaire concernant la période déclarée.
Si le décès a été précédé d’une période d’arrêt de travail non indemnisée par AG2R Prévoyance :
•• attestation de la Sécurité sociale précisant le versement d’indemnités journalières depuis la
date d’arrêt jusqu’à la date du décès et s’il y a lieu, d’une pension d’invalidité depuis la date de
reconnaissance de l’invalidité jusqu’au décès.
Si le bénéficiaire est le conjoint :
•• attestation sur l’honneur de non séparation judiciaire.
Si le bénéficiaire est le partenaire de PACS :
•• certificat de PACS délivré par le tribunal d’instance,
•• acte de naissance du bénéficiaire (daté de moins de 3 mois) à jour des mentions marginales.
Si le bénéficaire est un ascendant :
•• acte de naissance du ou des ascendants (daté de moins de 3 mois),
•• acte de notoriété précisant les ayants droit.
Si les bénéficiaires sont les enfants :
•• acte de naissance de chaque enfant (daté de moins de 3 mois) si le livret de famille n’est pas
produit,
•• acte de notoriété précisant les ayants droit,
•• copie du jugement des Tutelles pour les enfants mineurs et les majeurs incapables et précisant les modalités de paiement,
•• pour les enfants mineurs, RIB (IBAN) du compte bloqué sur lequel la prestation sera versée.
Si le bénéficiaire désigné n’est ni le conjoint ni les enfants ni les ascendants :
•• acte de naissance du ou des bénéficiaires (daté de moins de 3 mois).
Si le capital revient à la succession :
•• acte de notoriété, afin de déterminer les bénéficiaires,
•• nom et adresse du notaire chargé de la succession.
En cas de décès accidentel :
•• procès verbal de police ou de gendarmerie en cas d’accident de la vie privée,
•• article de presse ou à défaut un courrier explicitant les circonstances de l’accident et le
nombre de sinistrés en cas d’accident de la circulation.
En cas d’invalidité absolue et définitive :
•• photocopie de l’intégralité du livret de famille (à jour de toutes ses mentions marginales) ou
acte de naissance de l’invalide,
•• notification de la pension de 3e catégorie d’invalidité de la Sécurité sociale,
•• attestation détaillée du médecin traitant.
La preuve de l’invalidité absolue et définitive incombe au salarié ou à la personne qui en a la
charge. À tout moment, AG2R Prévoyance se réserve le droit de faire appel à ses médecins
experts qui auront libre accès auprès du salarié afin de pouvoir constater son état.
Rentes éducation
•• Acte de naissance de chaque enfant, daté de moins de 3 mois, si le livret de famille n’est pas
produit.
•• Acte de notoriété.
•• Copie du jugement des Tutelles pour les enfants mineurs et les majeurs incapables, et précisant les modalités de paiement.
•• Attestation justifiant de la situation d’enfants à charge (bulletin de scolarité, certificat d’apprentissage, pour les enfants ayant plus de 16 ans), copie de la carte d’invalidité pour les enfants infirmes.
•• RIB (IBAN) de l’administrateur désigné par le juge des tutelles du ou des enfants mineurs.
Déclaration de porte-fort
Si plusieurs enfants majeurs sont les bénéficiaires, l’un d’entre eux, avec l’accord des autres, se
porte fort pour ses frères et sœurs, qui ont alors à se désister en sa faveur.
Nota
Ces deux modèles peuvent être reproduits sur
papier libre par les signataires.
Modèle de déclaration de porte-fort
Je soussigné(e) Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : _______________________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
N° de Sécurité sociale : Date de naissance :
agissant au nom de (nom et prénom(s) des autres bénéficiaires) : _ ______________________
____________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________
Code postal : déclare par la présente, accepter de recevoir d’AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA
MONDIALE - 35 boulevard Brune 75014 Paris, le capital qui nous est dû par la suite du décès de
____________________________________________________________________________
et me porter fort pour tous les ayants droit vis-à-vis du susdit organisme de prévoyance.
Fait à : _____________________________
Signature
Date :
Modèle de déclaration de désistement
Je soussigné(e) Monsieur Madame Mademoiselle
Nom : _______________________________________________________________________
Prénom(s) : ___________________________________________________________________
Date de naissance :
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________
Code postal : demande par la présente, à AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE 35 boulevard Brune 75014 Paris, de verser le capital dû au décès :
de Monsieur Madame Mademoiselle
Nom et prénom(s) : _ ___________________________________________________________
à Monsieur Madame Mademoiselle
Nom et prénom(s) : _ ___________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________
Code postal : Fait à : _____________________________
Date :
Signature