Brevet d`Etat d`Educateur Sportif du 1 degré

DJSCS de la Guadeloupe
323 Boulevard du Général de Gaulle
97100 BASSE-TERRE
Tél: 05 90 81 33 57
PHOTO
D’identité
Fax: 05 90 81 24 28
À coller
Brevet d'Etat
d'Educateur Sportif du
1er degré
de la partie commune
.
Dates de l’examen : 25 au 26 Février 2013
NOM:
Mademoiselle 
Madame
 NOM de jeune fille:
Monsieur

Prénoms :
Né(e) le……/……./ 19…..
Dossier d'inscription à l'examen
Date limite d’inscription : 25 Janvier 2013
à (lieu)……………………………...…
Département ou pays:……………………….
Adresse: ………………………………………………………………………………………………………….
Code postal: …………………
Ville: …………………………………………………………………………
Tél. domicile: ………………………. travail: ………………………….. portable: …………………………
Profession: ……………………………………mail :…………………………………..@............................
Titres sportifs détenus:
Diplômes scolaires et universitaires:
Diplômes professionnels:
Diplômes Jeunesse et Sports (cocher la case):
BAFA
BASE
BAFD
BEATEP
BAPAAT
DEFA
Situation professionnelle (cocher la case):
en CDI
professionnelle
en CDD
AUTRES (préciser):
Emploi-jeune
Stagiaire de la formation
CES ou CEC
Sans emploi
sollicite mon inscription à l’examen de la partie commune du BEES 1 er degré, qui se déroulera
le
à
et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis
Fait à ……………………………le ………………………….
Signature
La loi n° 78-17 du 3 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce dossier. Elle garantit
un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès de la Direction départementale de la jeunesse et des sports de Guadeloupe
PIECES A JOINDRE

Le présent dossier d'inscription

Une photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ou du passeport

Une photographie d'identité (collée sur la première page du dossier)

Une copie de l’AFPS ou du PSC 1

Une copie de l'attestation de recensement et du certificat individuel de préparation à la
défense (pour les candidats nés après le 01.01.1980 et les candidates nées après le
01.01.1983).
Le dossier de candidature accompagné des pièces ci-dessus devra
être déposé ou adressé
au plus tard un mois avant la date de l'examen à :
DJSCS Guadeloupe
Pôle Emploi formation Examen
323 Boulevard du Général de Gaulle
97100 BASSE-TERRE
ATTENTION
Tout dossier arrivant hors délai ou ne comportant pas
Toutes les pièces demandées,
sera retourné sans être examiné