FORMULAIRE DE DEPART EN MAISON DE RETRAITE

FORMULAIRE DE DEPART
EN MAISON DE RETRAITE
Nom : …………………………………………….……
Prénom : …………………………………….………
Date du départ : ……. /….… /……………
Joindre une attestation
Adresse du logement concerné
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………….. Ville : ………………………………………………………………………………………………………………………
Ancienne situation :  Propriétaire
 Locataire
En cas de location, indiquer les coordonnées
du propriétaire :
En :
 Résidence Principale
 Résidence Secondaire
Nom et Prénom : …………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………..…
Code postal : …………………… Ville : ……………………………………….
Que va devenir ce logement ?
 Résidence Principale  Résidence Secondaire  Logement locatif  Logement vendu(1)
 Maison vide de meubles (Joindre une attestation de la mairie certifiant que la maison est vide de meubles)
Personne(s) occupant le logement actuellement
Situation :  Propriétaire  Locataire(2)
En :  Résidence Principale  Résidence Secondaire(3)
Nom(s) et Prénom(s) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Composition actuelle du foyer :
NOM
Prénom
Date de naissance
(1)
En cas de vente du logement :
Date sur l’acte de vente : ……/…….. /………………. (Joindre une copie de l’acte de vente)
(2)
Si locataire :
Date d’arrivée dans le logement : ……/…….. /………………. (Joindre une copie du bail)
(3)
En cas de résidence secondaire, préciser l’adresse de résidence principale :
Nom(s) et Prénom(s) : …………………………………………………………….…………………………….…………………………
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : …………………………….. Ville : ……………………………………………………………………………………………
Date : ……. /….… /……………
Signature :