Demande de levée de la suspension de permis

Formulaire mis à jour 20160307
DEMANDE DE LEVÉE DE SUSPENSION DE PERMIS
COURTIER IMMOBILIER OU HYPOTHÉCAIRE
AGENCE IMMOBILIÈRE OU HYPOTHÉCAIRE – PERSONNE PHYSIQUE
SECTION
I
M. IDENTIFICATION
Numéro de permis :
Mme
Nom :
NOM PRÉNOM
Adresse de courriel :
SECTION
II
MODE et lieu D’EXERCICE
J’exercerai mes activités à mon compte
Date de début des activités :
ANNÉE MOIS
J’exercerai mes activités pour le compte d’une agence
JOUR
(À noter que la levée de la suspension sera effective à compter de la modification du Registre des titulaires de permis de l'OACIQ.)
Adresse de l’établissement où vous exercerez vos activités :
Numéro
RUE BUREAU
MUNICIPALITÉ PROVINCE casier postal iND. RÉG. SECTION
III
N° DE TÉLÉPHONE
IND. RÉG.
N° DE TÉLÉCOPIEUR CODE POSTAL
engagement de l'agence
Nom de l’agence : Numéro de permis de l’agence :
L’agence s’engage à employer le titulaire ou à l’autoriser à agir pour elle dès la levée de la suspension de son permis.
M. Mme
NOM du dirigeant d'agence
X
Signature du dirigeant d'agence / signataire autorisé
SECTION
IV
Date
déclaration et signature
Je déclare que tous les renseignements contenus à la présente demande sont exacts. Je m’engage à informer sans délai l’OACIQ de tout
changement à ces renseignements.
X
Signature
SECTION
V
Date
Paiement de frais
Veuillez compléter le bordereau de paiement.
Organisme d’autoréglementation du courtage immobilier du Québec
4905, boulevard Lapinière, bureau 2200, Brossard (Québec) J4Z 0G2
Tél. : 450-462-9800 ou 1-800-440-7170 • Téléc. : 450-676-3513 • [email protected] • oaciq.com
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annexe
demande de levée de suspension – courtier – bordereau de paiement
Afin de déterminer les frais afférents à votre demande, veuillez consulter le site Web de l’OACIQ : oaciq.com.
Montant dû (incluant les taxes) :
,
$
Numéro de permis : Mode de paiement :
débit / Interac
comptant
chèque
mandat
]
]
payable uniquement aux bureaux de l’OACIQ
à l’ordre de l’OACIQ
Carte de crédit :
Visa
MasterCard
Numéro de la carte
Date d’expiration
NOM du détenteur de la carte (si différent du demandeur)
X
Signature du détenteur de la carte
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