FEUILLE D`ENGAGEMENT FORMATION et SELECTION HA RING

Terrain d’entraînement :
Les Chauveaux – 33220 ST AVIT ST NAZAIRE
Entraînements : Lundi à 14h30 et Vendredi à 17h
Tél. : 05.57.46.31.94
FEUILLE D’ENGAGEMENT
FORMATION et SELECTION HA RING Niveau 1
3 et 4 SEPTEMBRE 2010 – Saint-Avit-Saint-Nazaire (33)
Candidat : .......................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................
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Code : …....................... Ville : .....................................................................................................................................
Téléphone : …............................ Portable : .................................................................................................................
e-mail: ...........................................................................................................................................................................
Club : ............................................................................................................................................................................
Régionale: .....................................................................................................................................................................
N° de licence HA : ........................................................................................................................................................
Dossier à fournir par engagement :
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Feuille d'engagement lisible et dûment complétée et signée par le candidat et le Président du Club
Attestation d’assurance du club d’appartenance ou n° de licence
Photocopie du carnet de vaccination avec vaccin antitétanique
Certificat médical de bonne santé et autorisant la pratique d’un sport violent
2 étiquettes en cours de validité des 2 chiens accompagnants (présence obligatoire d’un chien niveau 1 et
d’un chien niveau 3 pour la formation et la sélection)
Je soussigné(e), dégage entièrement le Club du Chien de la Vallée de la Dordogne de toute responsabilité du fait d'accidents
corporels ou matériels (blessures, morsures, vol, maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou occasionnés par lui.
Je m'engage à respecter les règlements en vigueur de la S.C.C et de la F.C.I.
Date et signature du candidat
Date, signature du Président
et cachet du club
Président : Marc LAGRANGE - Résidence des Sables – 1, Rue du Marais –33220 PINEUILH
Tél. : 05.57.46.31.94 – Portable : 06.07.84.49.75 - e-mail : [email protected]
Association Loi 1901 – Siret 495 360 166 00013 – APE 913 E
Déclaration préfectorale n° 2188 - N° C.U.N. HA 0346 - N° D.S.V. FD 0225473