Attestation de Cession des Droits à l`Image

Attestation de Cession des Droits à l’Image
Je soussignée, Nom …………………………….. Prénom(s)…………..……………………
Adresse : …………………………………………...………………………………………….
Téléphone fixe et portable : ………………………...…………………………………………
Née le : ………………………………………………… à ...…….…………….......................
Par la présente attestation donne autorisation à la Ville de Metz, organisatrice de l’élection
de la Reine de la Mirabelle 2011, d’utiliser mon image dans le cadre des Fêtes de la
Mirabelle 2011, de ses éditions futures et de la promotion de la Ville de Metz, sur les outils
suivants :
-
Site internet de la Ville de Metz
Metz Magazine
Presse
Projection de vidéos lors de ses événements et de ses besoins futurs en promotion
J’accorde cette autorisation à compter de ce jour, à titre gracieux. Je m’engage à ne
demander aucune rémunération ou contrepartie financière à la Mairie de Metz.
J’assure sur l’honneur, être la personne présente sur la photo que j’ai moi-même
communiquée à « La Ville de Metz ». Je suis pleinement consciente qu’en cas de
substitution d’identité, ou de fausse déclaration, la Ville de Metz est en mesure d’engager
une procédure judiciaire à mon encontre.
Fait à …………………………, le ……………………
Signataire de l’autorisation