Demande de la quote-part pour les personnes âgées

Demande de la quote-part
pour les personnes âgées
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Vous êtes automatiquement admissible au remboursement des médicaments en Ontario si :
S vous êtes âgé(e) de 65 ans et plus (c.-à-d. le premier jour du mois qui suit votre 65 e anniversaire) et
S vous demeurez en Ontario et
S vous possédez une carte Santé valide.
Demande d’inscription
Avant de commencer :
1. Il existe deux types de quote-part : une quote-part de 2 $ et une quote-part plus élevée. Veuillez
remplir la présente demande SEULEMENT si vous croyez être admissible à la quote-part de 2 $.
Lisez le Guide de préparation de la demande d’inscription ci-joint avant de remplir la présente
demande.
2. Vous pouvez remplir la présente demande pour la quote-part de 2 $ si :
S votre revenu net est inférieur à 16 018 $ (pour les personnes âgées célibataires)
S votre revenu net combiné est inférieur à 24 175 $ (pour les couples)
3. Si vous êtes âgé(e) de 65 ans ou plus et que vous vivez avec un(e) conjoint(e) ou partenaire, vous devez
d’abord décider qui de vous deux remplira la demande. Cette personne sera notre contact si nous devons
vous téléphoner ou vous écrire pour obtenir des renseignements supplémentaires.
Veuillez écrire lisiblement en CARACTÈRES D’IMPRIMERIE à l’encre bleu ou noir.
Assurez-vous que les deux membres du couple signent la demande dans toutes les zones de
signature légèrement ombragées.
A. Renseignements sur la personne qui remplit la demande
Vous devez remplir cette section même si vous n’avez aucun revenu.
Consultez le Guide de préparation de la demande d’inscription pour tout renseignement ayant trait à votre revenu net.
Nom
Prénom
Deuxième prénom
Numéro de carte Santé
Sexe
Code de version*
X H
Numéro d’assurance sociale
Date de naissance
X F
A A
Numéro de téléphone
(
)
A A
/
M M
/
J
J
Quelle langue de communication préférez-vous?
–
X français
Parmi les choix suivants, lequel décrit le mieux votre situation actuelle?
Ne cochez ( X ) qu’une seule case.
X marié(e) ou en union libre
X célibataire, séparé(e), divorcé(e) ou veuf (veuve)
Adresse postale (numéro, rue)
Ville
X anglais
Revenu net (voir le no 3 du Guide)
$
,
.
app.
Province
Code postal
O N
*Remplissez cette case si le numéro de votre carte Santé est suivi de lettres.
Si votre adresse postale n’est pas la même que votre adresse personnelle, veuillez inscrire l’adresse de votre domicile.
Numéro et nom de la rue, lot, concession ou canton
Ville
Province
Code postal
O N
B. Renseignements sur votre conjoint(e) ou partenaire
Veuillez remplir cette section si vous êtes marié(e) ou si vous vivez en union libre. Si vous êtes
célibataire, séparé(e), divorcé(e) ou veuf (veuve), passez à la section C.
Nom de famille de votre conjoint(e) ou partenaire
Prénom
Deuxième prénom
Numéro de carte Santé
Code de version*
Sexe
X H
Numéro d’assurance sociale
Date de naissance
X F
A A
A A
/
M M
/
J
J
Lien avec vous
Revenu net (voir le no 3 du Guide)
$
,
.
Revenu total
Additionnez votre revenu net et celui de votre conjoint(e) ou partenaire
3233–87F (2014/01)
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2014
$
,
.
7530–5405
B. Renseignements sur votre conjoint(e) ou partenaire
Veuillez nous envoyer une copie de l’Avis de cotisation le plus récent que vous avez reçu de l’Agence du
revenu du Canada ou toute autre preuve de votre revenu et de celui de votre conjoint(e) ou partenaire.
C. Veuillez lire et signer la présente entente
Assurez-vous que votre conjoint(e) ou partenaire et vous-même avez signé la présente formule de
demande dans les zones légèrement ombragées.
En signant la présente demande, vous confirmez que :
1
S les renseignements fournis sont, à votre connaissance, véridiques, exacts et complets;
S le ministère de la Santé et des Soins de longue durée ou ses représentants sont autorisés à se
renseigner auprès de toute source pour confirmer l’exactitude de l’information contenue dans la
présente demande. Toute information recueillie à votre sujet reste strictement confidentielle.
S vous aviserez le ministère de la Santé et des Soins de longue durée de tout changement de
votre revenu ou de celui de votre conjoint(e) ou partenaire.
Votre signature
X
Date
Signature de votre conjoint(e) ou partenaire
A A A A/ M M/ J J
2
X
Date
A A A A / M M/ J J
J’autorise l’Agence du revenu du Canada à communiquer au ministère de la Santé et des Soins de
longue durée les renseignements contenus dans mes déclarations de revenus et d’autres
renseignements relatifs aux contribuables, qu’ils aient été fournis par moi-même ou par un tiers. Ces
renseignements serviront strictement à vérifier mon admissibilité, à calculer le montant de la
quote-part ainsi qu’à administrer et appliquer le Programme de médicaments de l’Ontario
conformément à la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, et ne seront divulgués à aucune
autre personne ou organisation sans mon autorisation, dans la mesure où la loi l’exige ou le permet.
Cette autorisation est valide pour la plus récente des deux années d’imposition précédant la signature
du présent consentement et pour chaque année d’imposition subséquente pour laquelle une aide est
requise conformément à la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario. Je comprends que je peux
retirer mon consentement en tout temps en écrivant à la Programmes de médicaments de l’Ontario,
au 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON M2M 4K5.
Auteur(e) de la demande
Signature de l’auteur(e) de la demande ou de son (sa) représentant(e);
Date
X
A A
A A
/
M M
/
J
J
Veuillez marquer d’un « x » la case pertinente pour identifier le (la) signataire ci-dessus, et inclure les documents à l’appui nécessaires.
X
auteur(e) de la demande
X
avocat de l’auteur(e) de la demande sous procuration perpétuelle
X
tuteur aux biens de l’auteur(e) de la demande
X tuteur à la personne de l’auteur(e) de la demande
avocat de l’auteur(e) de la demande sous procuration relative au soin de
la personne
X
Si la signature ci-dessus n’est pas celle de l’auteur(e) de la demande, veuillez identifier le (la) signataire (caractères d’imprimerie).
Prénom
Nom
Conjoint(e) ou partenaire de l’auteur(e) de la demande
Signature du (de la) conjoint(e), du (de la) partenaire ou du (de la) représentante
Date
X
A A
A A
/
M M
/
J
J
Veuillez marquer d’un « x » la case pertinente pour identifier le (la) signataire ci-dessus, et inclure les documents à l’appui nécessaires.
X
Conjoint(e) ou partenaire
X
avocat du (de la) conjoint(e) ou du (de la)
partenaire sous procuration perpétuelle
X
tuteur aux biens du (de la) conjoint(e) ou du (de la) partenaire
X
X
tuteur à la personne du (de la)
conjoint(e) ou du (de la) partenaire
avocat du (de la) conjoint(e) sous procuration relative au soin de la personne
Si la signature ci-dessus n’est pas celle du (de la) conjointe ou du (de la) partenaire, veuillez identifier le (la) signataire (caractères d’imprimerie)
Prénom
Nom
Veuillez vérifier que vous-même / votre représentant(e) et votre conjoint(e) / partenaire / leur
représentant(e) avez signé dans toutes les zones légèrement ombragées. S’il manque une des
signatures, nous devrons vous renvoyer votre demande.
Lorsque vous avez rempli la demande :
1. Assurez-vous que vous-même / votre représentant(e) et votre conjoint(e) / partenaire / leur représentant(e) avez signé
dans toutes les zones légèrement ombragées.
2. Réunissez tous les documents nécessaires comme preuve de revenu (pour obtenir la liste des documents, voyez
le no 3 du guide ci-joint).
3. Au besoin, réunissez les documents à l’appui dont vous aurez besoin (voir la section ci-dessus).
4. Envoyez le tout dans l’enveloppe-réponse fournie à la Programmes de médicaments de l’Ontario, Ministère de la
Santé et des Soins de longue durée, CP 384, Etobicoke D ON M9A 4X3
5. Nous vous aviserons par la poste lorsque votre demande aura été traitée.
Ces renseignements sont recueillis en vertu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, L.O. 1990, chap. 3, annexe A, (LPRPS), et de l’article 13 de la Loi sur le régime
de médicaments de l’Ontario, L.R.O. 1990, chap. O.10, aux fins de l’administration du Programme de médicaments de l’Ontario. Ils peuvent être utilisés et divulgués conformément à la LRRPS aux termes de
la « Déclaration concernant les pratiques en matière d’information » du ministère de la Santé et des Soins de longue durée, accessible à www.health.gov.on.ca. Pour plus de renseignements, veuillez
communiquer avec la directrice de la Programmes de médicaments de l’Ontario, au 5700, rue Yonge, 3e étage, Toronto ON M2M 4K5, ou composez le 416 503-4586 dans la région de Toronto ou
le numéro sans frais 1 888 405-0405.
3233–87F (2014/01)
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2014
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7530–5405