FEUILLE D`ENGAGEMENT CONCOURS OBEISSANCE 14 et 15

FEUILLE D’ENGAGEMENT
CONCOURS OBEISSANCE
14 et 15 Janvier 2017
Juge : Mme LAPEYRE Pascale
Collez
A remplir si nécessaire :
Nom du chien : ............................................
Affixe : ..........................................................
Race (ou type) : ..........................................
Sexe : ...........................................................
Date naissance : ..........................................
Identification : ...............................................
Votre étiquette
LE CONDUCTEUR :
Ici
Nom et prénom du Conducteur : .....................................................................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
Code postal : .................................... Ville : ....................................................................................
Téléphone : ...................................... Mail : ....................................................................................
Nom du Club : ………………………………………………………………………………………………
Régionale : ………………………….… HA : …………………………. N° CT : ……………………….
LES EPREUVES :
□ CSAU
□ BREVET
□ CLASSE 1
□ CLASSE 2
□ CLASSE 3
LES RESERVATIONS :
CSAU / Brevet / Classe 1 / Classe 2 / Classe 3
CSAU + Brevet
Repas
15 € x …… = ……..
25 € x …… = ……..
15 € x …… = ……..
TOTAL …………………………………………….......................................... = ……...
A JOINDRE A VOTRE ENGAGEMENT :
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3 étiquettes (2 sur leur support – 1 collée sur l’inscription),
Le règlement de l’engagement, à l’ordre du Club des Chiens Actifs Columérins,
La photocopie du certificat de vaccination antirabique pour les départements concernés ou les chiens
de 2ème catégorie,
Pour les CSAU, la photocopie du certificat de naissance (ou pedigree) pour les chiens inscrits au LOF
ou la photocopie de la carte d’identification pour les chiens non LOF,
Pour les Brevets, la photocopie du diplôme et/ou de la carte du CSAU,
Une enveloppe timbrée ou votre adresse email pour la confirmation de l’engagement.
LE JOUR DU CONCOURS : Pensez à vous munir du carnet de vaccination de votre chien, de la licence
ainsi que du carnet de travail.
● Je déclare sincères et véritables les renseignements ci-dessus. J’exonère spécialement et entièrement le club
organisateur de toute responsabilité du fait d’accidents (blessures, morsures, vols, maladies et dommages
divers) survenus à mon chien ou causés par lui ou à moi-même de mon propre fait.
● Je m’engage à respecter le règlement en vigueur du CCAC.
● J’autorise les organisateurs, les partenaires et médias à utiliser les images fixes ou audiovisuelles qui
pourraient être prises lors de la manifestation.
Date :
Signature du concurrent :
Signature du Président et cachet du Club :