Formulaire d`inscription 2016-2017

FORMULAIRE D’INSCRIPTION 2016-2017*
Remplir le formulaire et le remettre lors de la soirée d’ouverture au Club Photo LaSalle.
Frais d’adhésion : 65 $
Prénom :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Courriel :
(_______) ________-____________
____________________________________@__________________________
Acceptez-vous que votre adresse courriel soit diffusée aux autres membres?
 oui
 non
Signature :
AUTORISATION DE PUBLICATION DE PHOTO
J’accepte qu’une photo de moi, prise lors d’un atelier ou d’une sortie,
soit publiée sur le site Web ou le Facebook du CPL. oui 
non 
SECTION RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION
Date de paiement : ______/______/_________
 comptant
 chèque
Signature de la trésorière : ________________________
*La
priorité sera donnée aux résidents de LaSalle.