prévenir, dépister et gérer le delirium surajouté à la - BTEC

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COllection
Les rapports du BTEC
18
rapport
prévenir, dépister et gÉrer
le delirium surajouté
à la démence
UNE PRISE DE DÉCISION INFORMÉE PAR DES RÉSULTATS
PROBANTS pour la pratique infirmière
Prévenir, dépister et gerer
le delirium surajouté à la démence
Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC)
Faculté des sciences infirmières
Hôtel-Dieu de Lévis
Centre hospitalier affilié universitaire à l’Université Laval
mars 2010
Membres du groupe D’élaboration des pistes d’action
Charlène Joyal, inf. M.Sc. (Cand)
Infirmière clinicienne
France Collina, inf. M.Sc.
Infirmière conseillère en soins aux aînés
Ginette Mbourou Azizah, Ph.D.
Coordonnatrice BTEC
Françoise Côtéb, inf., Ph.D.
Professeure agrégée
Codirectrice scientifique BTEC
Johanne Gagnonb, inf., Ph.D. Sc.inf.
Professeure agrégée
Codirectrice scientifique BTEC
Remerciements
Nous remercions sincèrement le Dr Philippe Voyer, professeur titulaire à la Faculté des
sciences infirmières de l’Université Laval, qui a révisé le présent rapport.
Hôtel-Dieu de Lévis, Centre hospitalier affilié universitaire
BTEC, Faculté des sciences infirmières, Université Laval
i
en quelques mots...
L’intégration de preuves scientifiques
aux pratiques professionnelles est devenue un
critère de qualité dans le domaine de la santé. À terme, de
telles pratiques devraient se traduire par l’amélioration des soins
fournis à la population.
Le Bureau de transfert et d’échange de connaissances (BTEC) est un moyen
dont se dotent des infirmières et des infirmiers dans la poursuite de cet objectif de
mise en place de pratiques informées par des résultats probants. Au sein du BTEC,
les infirmières et infirmiers aux prises avec des préoccupations d’ordre professionnel
agissent en tant qu’indicateurs de situations problématiques. Ces questionnements sont
acheminés via une infirmière cadre conseil. Sous sa supervision, une étudiante de premier
cycle et une infirmière clinicienne en formation continue traduisent les préoccupations provenant
du milieu clinique en questions de recherche documentaire auxquelles elles doivent répondre par
le biais d’une revue exhaustive de la littérature. Suite à l’obtention de cette réponse, l’étudiante et
l’infirmière clinicienne poursuivent leur tâche en préparant un compte rendu synthétique, documenté
et accessible qu’elles accompagneront de pistes d’action pour la pratique. Ce document est ensuite
retourné au milieu pour validation.
L’infirmière cadre conseil, en collaboration avec les autres membres du personnel de soins, analyse
l’à-propos d’utiliser ces connaissances pour améliorer les interventions de l’équipe. Cette analyse
permet la poursuite du processus de transfert et d’échange de connaissances. Il s’agit alors de
raffiner les pistes d’action proposées pour les rendre conformes aux réalités des milieux de
pratique. Il appartient ultimement aux infirmières et infirmiers de devenir des agentes ou des
agents de changement en regard de leurs pratiques.
Pour communiquer avec le BTEC :
Ginette Mbourou Azizah
Coordonnatrice du BTEC
Université Laval
Pavillon Ferdinand-Vandry, local 3476
[email protected]
Téléphone : (418) 656-2131 poste 11880
Télécopieur : (418) 656-7747
le BTEC utilise maintenant les nouvelles appellations de l’Ordre des
infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ).
ii
Méthode
Le delirium surajouté à la démence BTEC
de recherche documentaire
Objectifs
Plusieurs préoccupations cliniques ont émergé suite à un groupe de discussion focalisée mené
auprès d’infirmières de l’Unité de courte durée gériatrique (UCDG) du Centre hospitalier affilié
universitaire Hôtel-Dieu de Lévis (CHAU-HDL). L’une des préoccupations jugée importante
et prioritaire concerne le delirium chez une personne âgée atteinte de démence. Par conséquent,
les différents objectifs visés par la présente recherche documentaire sont de :
• reconnaître le delirium;
• distinguer les quatre types de démence les plus fréquents;
• distinguer le delirium d’une démence;
• reconnaître le delirium chez une personne atteinte d’une démence;
• prendre en charge une personne atteinte de démence et présentant un delirium.
Questions
Les questions générales étaient libellées comme suit : Comment les infirmières de l’UCDG
peuvent-elles distinguer le delirium d’une démence? Comment identifier un delirium surajouté
à une démence?
Des sous-questions ont été nécessaires pour guider la présente recherche documentaire :
• comment reconnaît-on le delirium?
• quelles sont les manifestations qui distinguent les quatre principaux types de démence?
• quelles sont les manifestations qui distinguent le delirium de la démence?
• comment reconnaît-on le delirium chez une personne atteinte de démence?
• comment gérer le delirium chez une personne atteinte de démence?
Bases de données - PubMed (Medline)
- PsycInfo
- CINAHL
- Current Contents
- Cochrane Library
- Embase - AgeLine
- Eric
- Canadian Literary Center
- Academic Search Premier
- Web of Sciences
Périodique
- Research in Nursing and Health
Recherches par
- Cole, M. G.
- Fick, D.M.
- Hébert, R.
- Inouye, S.
auteurs
- McCusker, J.
- Voyer, P.
iii
Sites Internet
le delirium surajouté à la démence BTEC
consultés
- American Psychological Association : http://www.apa.org/
- American Psychiatric Association : http://www.psych.org
- British Geriatric Society (BGS) : www.bgs.org.uk/
- Canadian Task Force on Preventative Healthcare : www.ctfphc.org/
- Centre for Evidence-Based Nursing : www.york.ac.uk/depts/hstd/centres/evidence/ev-intro.
htm
- Center for Disease Control and Prevention : http:// www.cdc.gov/
- Coalition Canadienne pour la Santé Mentale des Personnes Âgées : http://www.ccsmh.ca/fr
- Hartford Institute for Geriatric Nursing : http://www.hartfordign.org/
- Institut universitaire de gériatrie de Montréal (IUGM) : http://www.iugm.qc.ca/_home
- Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke (IUGS) : http://www.iugs.ca/FR/
- National Guideline Clearinghouse : www.guideline.gov/index.asp
- Netting the Evidence: A SCHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet :
www.shef.ac.uk/uni/academic/
- New Zealand Guideline Group : http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
- Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) : http://www.rnao.org/
- Royal College of Nursing (RCN) : www.rcn.org.uk
- The Joanna Briggs Institute : http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/best_practice.php
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network : www.show.scot.nhs.uk/sign/home.htm
Années
1975-2009
Mots clés et associations
Delirium, Dementia, Cognitive Functioning, Intervention*, Guidelines, Practice guideline*,
Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF), NEECHAM, Confusion Assessment Method (CAM), Mini-Cog.
1) Delirium AND
2) Dementia AND
Dementia
Delirium
Nursing
Therapeutic use
Intervention*
Nursing
Practice guideline
Nursing OR Delirium AND Nursing
3) Dementia OR Delirium AND
Practice guidelines
4) Validation studies AND
CAM
MMSE
SMAF
NEECHAM
Critères d’inclusion
- personnes âgées de 60 ans et plus;
- delirium surajouté à la démence;
- clientèle en soins aigus;
- interventions non pharmacologiques
- démence selon DSM-III et DSM-IV;
et pharmacologiques.
iv
ledelirium surajouté à la démence BTEC
Critère d’exclusion
- clientèle dans la communauté; - études spécifiques à un type de démence précis;
- clientèle en soins critiques;
- investigation médicale.
stratégies de sélection
Nous avons examiné les guides de pratique portant sur le delirium et les avons analysés à
l’aide de la grille AGREE. Les guides de pratique retenus ont été ceux de l’Australie (Clinical
Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert
Working Group, 2006), un guide Canadien (Hogan & McCabe, 2006), deux guides de la
Registered Nurses Association of Ontario (RNAO, 2003, 2004) ainsi que le guide proposé
par Rigney (2006). Le contenu de ce rapport a été basé sur les guides de pratique et sur les
analyses de Steis et Fick (2008), Lacasse, Perrault, et Williamson (2006), Lonergan et al.
(2007; 2009), Milisen, Lemiengre, Braes, et Foreman (2005), de Rooij, Schuurmans, van der
Mast, et Levi (2005), Sidiqi, Stockdale, Britton, et Holmes (2007), Wei, Fearing, Sternberg,
et Inouye (2008), et enfin Cole, Ciampi, Belzile, et Zhong (2008). Des études descriptives
corrélationnelles et cliniques ont également été utilisées pour compléter le présent document.
Liste
des abréviations
AVQ
Activité de la vie quotidienne
CAM
Confusion assessment method
CHSLD
Centre hospitalier de soins de longue durée
DSD
Delirium surajouté à la démence
HELP
Hospital Elder Life Program
IC
Intervalle de confiance
MEEM
Mini Examen de l’État Mental
UCDG
Unité de courte durée gériatrique RR
Risque relatif
SMAF
Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle
v
le delirum surajouté à la démence BTEC
Table des matières
Membres du groupe d’élaboration des pistes d’action
Le BTEC en quelques mots …
Méthode de recherche documentaire
Table des matières
Résumé
Pistes d’actions documentées
Forces de preuve du BTEC
Introduction
Définitions et caractéristiques
Délirium
Sous types de delirium
Démence
Différiencier delirium et démence
Delirium surajouté à la démence Facteurs de risque du delirium
Prévention du delirium
Dépistage et évlaluation du delirium
Outils
Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF)
Mini examen de l’état mental (MEEM)
Mini-Cog
Confusion assessment method (CAM)
Interventions
Identifier et intervenir sur les causes et les facteurs de risque
Gérer les symptômes
Interventions non pharmacologiques
Interventions pharmacologiques
Prévenir les complications
Prodiguer un enseignement à la famille ou aux aidants
Planifier le départ
Formation
Conclusion
Références
Annexe A : Mini-Cog
Annexe B : Fiche mnémotechnique pour reconnaître le delirium
Annexe C : Lexique
i
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11
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21
21
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37
38
vi
Liste des tableaux
Tableau 1 : Symptômes associés aux sous-types du delirium
Tableau 2 : Résumé des principales caractéristiques des démences
Tableau 3 : Distinguer delirium et démence
Tableau 4 : Modèle multifactoriel du delirium
Tableau 5 : Médication et risques relatifs du delirium
Tableau 6 : Interventions préventives du delirium
Tableau 7 : Interventions selon les facteurs de risque du Programme HELP
7
9
10
12
13
15
17
vii
RÉSUMÉ
En synthèse à cette recherche documentaire, nous proposons l’algorithme de delirium
surajouté à la démence que nous recommandons pour l’UCDG de l’Hôtel-Dieu de Lévis.
1
Le delirium surajouté à la démence Pistes d’action
documentées
page
BTEC
Force de la
preuve1
Prévenir, dépister et gérer
le delirium surajouté à la démence Processus de soins
◘ Formation
Ia
p.29
• Reconnaître les symptômes du delirium
p. 7
• Reconnaître les symptômes de la démence
p. 7-8
• Identifier les facteurs de risque du delirium
pp. 11-14
• Déterminer les interventions préventives
pp. 14-17
• Utiliser les outils valides de dépistage et d’évaluation
pp. 18-22
• Assurer la communication infirmière-patient et infirmière/infirmière
p. 14
◘ Dépistage et prévention
IIa
• Utiliser les outils appropriés
pp. 21-22
• Cibler les interventions selon les facteurs de risque présents
p. 18
• Mettre en place des stratégies d’interventions
p.18
◘ Évaluation continue du delirium et interventions thérapeutiques
Ia
• Surveiller tout changement cognitif, comportemental ou fonctionnel
pp. 18-20
• Utiliser les outils d’évaluation appropriés
pp 21-22
• Intervenir par les stratégies appropriées
p. 17
◘ Suivi
IV
• Donner un enseignement à la famille
p. 27
• Planifier le départ
p. 27
Processus organisationnel
Ia
pp. 28-29
• Assurer la formation du personnel infirmier
• Assurer un suivi à la formation dans l’unité de soins
• Fournir un protocole (stratégies d’interventions standardisées)
• Assurer la disponibilité des spécialistes en gériatrie
a
voir interprétation de la preuve à la page 3
2
Forces de preuve du BTEC
Niveau
Interprétation
Ia
Recommandation basée sur des résultats provenant de méta-analyse(s) ou de
revue(s) systématique(s) basée(s) sur des essais randomisés.
Ib
Recommandation basée sur les résultats d’au moins un essai randomisé.
IIa
Recommandation basée sur les résultats d’au moins une étude qui, bien que non
randomisée, a été bien menée.
IIb
Recommandation basée sur les résultats d’au moins une étude quasi-expérimentale
qui, bien que non randomisée, a été bien menée.
III
Recommandation basée sur les résultats d’études non expérimentales descriptives
bien menées, tels que les études comparatives, corrélationnelles ou études de cas.
IV
Recommandation basée sur l’avis d’experts reconnus sous forme de rapports,
d’opinions, ou d’expériences cliniques.
Adaptées de Registred Nurses Association of Ontario (2006)
3
le delirium surajouté à la démence Prévenir,
BTEC
dépister et gérer
le delirium surajouté à la démence
Introduction
Soigner des personnes présentant des déficits cognitifs est un défi pour le personnel infirmier. Le delirium
et la démence sont deux conditions fréquemment rencontrées dans les milieux de gériatrie de courte durée. La
situation devient encore plus complexe lorsqu’un delirium s’installe chez une personne atteinte d’une forme de
démence.
Lors de l’admission à l’hôpital, 10 à 20 % des personnes âgées présentent un delirium, alors qu’entre 25
et 60 % en développera en cours d’hospitalisation (Cole, Dendukuri, McCusker, & Han, 2003; Cole et al., 2002;
Inouye, Baker, Fugal, & Bradley, 2006; Inouye et al., 1999; McCusker, Cole, Dendukuri, Belzile, & Primeau,
2001; Voyer, Cole, McCusker, & Belzile, 2006). Chez les personnes de 65 ans et plus, la prévalence du delirium
avec démence varie de 22 à 89 % (Fick, Agostini, & Inouye, 2002). Pour Voyer et ses collaborateurs, la prévalence
du delirium serait fonction de la sévérité du déficit cognitif (Voyer, Cole, et al., 2006; Voyer, McCusker, Cole,
& Khomenko, 2006). Par exemple en présence d’une démence légère, ce taux passe de 50 à 82 %, voire à 86 %
pour une démence de modérée à sévère. Chez les personnes âgées de 65 ans et plus, le taux de prévalence de la
démence est de 6 à 16 % et tend à s’élever avec l’avancement en âge. De 1 % pour les personnes entre 60 et 65
ans, le taux double à chaque cinq ans pour atteindre près de 39 % entre 90 et 95 ans (Holsinger, Deveau, Boustani,
& Williams, 2007).
La présence fréquente du delirium chez les personnes âgées hospitalisées est associée à plusieurs
conséquences néfastes incluant la perte d’autonomie fonctionnelle et cognitive, un plus haut taux d’hébergement
et de mortalité en cours d’hospitalisation et dans les 3 à 12 mois suivants le congé de l’hôpital, un plus long séjour
hospitalier et une augmentation des coûts de santé (Bellelli et al., 2007; Fick & Foreman, 2000; Inouye, et al.,
2006; Inouye, et al., 1999; McCusker, et al., 2001; McCusker, Cole, Dendukuri, Han, & Belzile, 2003; Siddiqi,
House, & Holmes, 2006). Par contre, chez la clientèle avec delirium surajouté à la démence [DSD], un plus
court séjour a été observé avec un taux de réhospitalisations plus élevé dans les 30 jours suivants leur congé. Les
conséquences néfastes sont toutes augmentées en présence de démence (Bellelli, et al., 2007; Fick & Foreman,
2000). De plus, les coûts associés au DSD chez les 65 ans et plus sont plus élevés que pour la démence seule ou le
delirium seul (Fick, Kolanowski, Waller, & Inouye, 2005). Qui plus est, les soins sont compliqués, car environ 50 % des différents types de delirium ne sont pas décelés (Inouye, Foreman, Mion, Katz, & Cooney, 2001;
Laurila, Pitkala, Strandberg, & Tilvis, 2004; Lemiengre et al., 2006) en plus d’être sous-diagnostiqués (Laurila,
et al., 2004; Voyer, Cole, et al., 2006; Young & George, 2003). Si non traité, le delirium peut entraîner des
conséquences graves.
4
Les infirmières ont un rôle critique dans la prévention, le dépistage et la mise en place d’interventions
reliées au delirium (Inouye, et al., 2006; Rigney, 2006). Pourtant, la revue systématique de Steis et Fick (2008)
révèle que seulement 26 % des infirmières reconnaissent un patient en delirium. Afin de les aider dans les soins
aux personnes âgées présentant des troubles cognitifs, le présent rapport présente les définitions du delirium et de
la démence, les manifestations des deux conditions et ce qui les distingue ainsi que les particularités du delirium
surajouté à la démence. Puisqu’il existe peu d’études sur le DSD, le dépistage, l’évaluation, les interventions
préventives et thérapeutiques du delirium sont présentées en présence ou en absence de démence. Finalement, un
algorithme et des pistes d’action sont proposés.
définitions et caractéristiques
Le delirium et la démence sont deux affections mentales différentes bien que certains symptômes soient
semblables. Un delirium peut se présenter chez une personne n’ayant aucun problème cognitif. Toutefois, il arrive
fréquemment qu’une personne âgée atteinte de démence en soit affectée (Bellelli, et al., 2007; Cole, McCusker,
Dendukuri, & Han, 2002; Fick, Hodo, Lawrence, & Inouye, 2007; Voyer, Cole, et al., 2006). De ce constat
émerge la difficulté de distinguer ces deux problèmes chez cette clientèle. Pour y arriver, il faut d’abord définir le
delirium et la démence, puis cerner les caractéristiques particulières à chacune de ces affections.
Delirium
Bien qu’il existe plusieurs définitions du delirium, sa définition continue d’évoluer (Inouye, Bogardus,
Baker, Leo-Summers, & Cooney, 2000; Meagher, Maclullich, & Laurila, 2008). Selon Cole (2004), le delirium
consiste en un désordre mental d’apparition aiguë avec fluctuation, caractérisé par une perturbation de la
conscience, de l’attention, de l’orientation, de la mémoire, de la pensée, de la perception et du comportement. Le
diagnostic est fait à partir des critères du DSM-IV-TR (Guelfi, Crocq, & American Psychiatric Association, 2003)
suivants :
A.
B.
C.
D.
Perturbation de la conscience (c.-à-d. baisse d’une prise de conscience claire de l’environnement) avec
diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention.
Modification du fonctionnement cognitif (tel qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une
perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux
expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution.
Perturbation s’installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à
avoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.
Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires
que la perturbation est due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale
générale.
5
Sous types de delirium
Il existe plusieurs symptômes associés au delirium. Certains auteurs classent le delirium selon la forme
d’activités psychomotrices : hyperactive, hypoactive, mixte ou sans perturbation motrice (Tableau 1) (Cole, 2004;
McCusker, Cole, Dendukuri, Han, et al., 2003; O’Keeffe & Ni Chonchubhair, 1994). Selon de Rooij et al. (2005),
il existe un manque dans la classification standardisée pour les différents sous types de delirium. En effet, la
classification selon les symptômes moteurs ne semble pas faire l’unanimité puisque certains auteurs présentent
trois formes (de Rooij, et al., 2005; Liptzin & Levkoff, 1992; Meagher, O’Hanlon, O’Mahony, Casey, & Trzepacz,
2000; Rapp et al., 2001; Truman & Ely, 2003) et d’autres quatre (Kiely, Jones, Bergmann, & Marcantonio, 2007;
McCusker, Cole, Dendukuri, Han, et al., 2003; Voyer, Richard, Doucet, & Carmichael, 2009a).
Plusieurs études se sont penchées sur la prévalence de chacun des sous-types de delirium. Les résultats de
la revue systématique effectuée par de Rooij et al. (2005) révèlent que la prévalence du type hyperactif varie en
général entre 15 et 30 %, mais peut atteindre des proportions de 50 à 80 % chez des patients admis en psychiatrie.
Le type hypoactif quant à lui affecte de 19 à 73 % des personnes âgées. Enfin, la prévalence du type mixte varie de
42 à 52 %. La forme hyperactive est plus facile à reconnaître avec des symptômes d’agitation et d’hypervigilance,
tandis que la forme hypoactive est souvent non détectée ou confondue avec une dépression de par les symptômes
de léthargie et d’apathie pouvant se manifester (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. &
Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group., 2006). Le Tableau 1 présente les symptômes associés pour
chaque sous type de delirium.
Les conséquences du delirium varient selon les études, les principales étant un risque de mourir, une durée
de séjour élevée et une institutionnalisation. À plus long terme, ces conséquences sont persistantes (Siddiqi, et
al., 2006). Les différents sous types de delirium quant à eux présentent des conséquences distinctes. La forme
hypoactive serait associée à une plus longue durée de séjour hospitalier ainsi qu’à un risque accru de développer
des plaies de pression ou des infections nosocomiales (O’Keeffe & Lavan, 1999). La durée du séjour hospitalier
serait également plus grande pour ces personnes (McCusker, Cole, Dendukuri, & Belzile, 2003) et le risque
de mortalité plus élevé (Kiely, et al., 2007). Par contre, la forme hyperactive serait associée à une plus grande
prescription de neuroleptiques et à un risque de chute plus élevé (O’Keeffe & Lavan, 1999).
6
Tableau 1 Symptômes associés aux sous types du delirium
Hyperactif
(agité, hyper alerte)
Hypoactif
(léthargique, hypo
alerte)
Mixte
(hyper et hypoactif)
Sans perturbation
motrice
Au moins 3 symptômes
(Liptzin & Levkoff,
1992)
(Liptzin & Levkoff, 1992)
Présence de
symptômes des 2
types en alternance
Il n’existe pas de
consensus dans la
littérature par rapport à
ce type de delirium.
- Hypervigilance
- Agitation
- Discours rapide ou fort
- Colère ou irritabilité
- Combativité
- Impatience
- Non-collaboration
- Jurer
- Chanter
- Rire
- Euphorie
- Errer
- Sursauter facilement
- Distractibilité
- Cauchemars
- Pensées persistantes
- Insouciance
- Diminution de la
vigilance
- Discours lent ou éparse
- Léthargie
- Ralentissement de
l’activité motrice
- Regard fixe
- Apathie
- Somnolence (de Rooij,
2005)
(Liptzin & Levkoff,
1992)
de l’hyperactif
+
de l’hypoactif
Certains auteurs
présentent les trois
sous types de delirium
et ajoutent une
présentation avec une
activité motrice
normale (Kiely, 2007)
ou sans symptôme
hypo ou hyperactif
(McCusker, 2003)
ou sans composante
motrice (Voyer, 2009).
- Hallucinations et
illusions (De Rooij,
2005)
Un nouveau concept, le delirium subclinique, est récemment apparu parmi les sous types de delirium. C’est
la condition d’un patient qui présente un ou plusieurs symptômes associés au delirium sans avoir la présentation
clinique complète (Voyer, et al., 2009a; Waszynski & Petrovic, 2008). Les conséquences associées à ce type sont
identiques à celles du delirium, soit une augmentation de la durée de séjour, des pertes cognitives et d’autonomie
fonctionnelle ainsi qu’une augmentation du taux de mortalité (Cole, et al., 2003; Marcantonio et al., 2005).
Démence
Selon le DSM-IV-TR (Guelfi, et al., 2003), la démence est caractérisée par l’apparition de déficits multiples,
comme en témoignent à la fois :
• une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se
rappeler les informations apprises antérieurement);
• une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes :
o aphasie ;
o apraxie ;
o agnosie ;
o perturbation des fonctions exécutives.
Voir les définitions des perturbations cognitives en Annexe C
7
Les déficits cognitifs doivent être suffisamment sévères pour entraîner une altération significative du
fonctionnement professionnel ou social et doivent représenter un déclin par rapport au niveau de fonctionnement
antérieur. Le diagnostic de démence ne doit pas être porté si les déficits surviennent exclusivement au cours d’un
delirium.
De l’anxiété, des troubles de l’humeur et du sommeil sont souvent associés à la démence. Des idées
délirantes sont fréquentes, portant notamment sur le thème de la persécution. Des hallucinations de toutes les
modalités sensorielles, mais surtout visuelles, peuvent survenir. Le delirium est souvent surajouté. Les sujets
atteints de démence sont particulièrement sensibles aux stress physique et psychologique qui peuvent augmenter
leurs déficits ainsi que les symptômes associés. Tel que présenté par Voyer et al. (2006, p. 44), le Tableau 2 résume
les principales caractéristiques des quatre types de démence les plus fréquents.
Différencier delirium et démence
Il est important de distinguer le delirium de la démence ou même de la dépression, car les symptômes de ces
affections se chevauchent. Aussi, les évaluer correctement permet d’intervenir de façon appropriée (Inott, 2007).
Seules quelques études cliniques révèlent les caractéristiques générales permettant de différencier la démence du
delirium (Arnold, 2004; Fick & Foreman, 2000; Fick, et al., 2007; Lyons, Grimley, & Sydnor, 2008). Le delirium
est souvent faussement attribué au syndrome crépusculaire chez les patients atteints de démence et il est important
de développer des outils permettant à l’infirmière de le discriminer (Fick & Foreman, 2000). Lyons (2008) et
Arnold (2005) proposent dans leur revue clinique les signes et les symptômes distinctifs du delirium et de la
démence. Ces derniers présentés au Tableau 3 permettent de préciser que la démence est un processus insidieux
plutôt chronique et irréversible, alors que le delirium est un processus court, d’apparition rapide, fluctuant et
réversible lorsque traité (Inott, 2007; Lyons, et al., 2008).
8
Perte progressive des capacités
cognitives
Perte de mémoire importante dès le
début de la maladie
Perturbation aux stades modérés
Perturbation dès les premiers stades
Pas d’atteinte
Rares au début, puis ont tendance à
augmenter
Surtout aux stades sévères
Seulement aux stades sévères (rigidité
et myoclonie)
Seulement aux stades sévères
Fréquente
Peu de changements aux premiers
stades, mais évolution imprévisible
Perturbation du sommeil aux stades
modérés et sévères; anosognosie aux
stades modérés et sévères; labilité
émotionnelle dans 33 % des cas;
réflexes primitifs dans les derniers
stades
Mémoire
Apraxie
Capacité visuoconstructive
Niveau de conscience
Hallucinations
Idées délirantes
Changements sur le
plan moteur
Risque de chute
Incontinence urinaire
Dépression
Personnalité
Autres particularités
Apathie importante; perturbation des
comportements alimentaires dans
30 % des cas; anosognosie dès
le début de la maladie; labilité
émotionnelle dans 49 % des cas;
réflexes primaires dès le début de la
maladie dans plusieurs cas
Labilité émotionnelle fréquente;
réflexe de Babinski habituellement
présent
Modification, habituellement
Très fréquente
Sensibilité accrue aux neuroleptiques
Modification majeure dès le début de
la maladie
Plutôt rare (16 % des cas)
Fréquente aux premiers stades de la
maladie
Modification de la personnalité,
habituellement
Fréquente
Fréquente aux premiers stades de la
maladie
Dès le début de la maladie
Dès le début, présence de symptômes
neurologiques focaux (40 % des cas);
faiblesse musculaire
Plutôt occasionnels (22% des cas)
Mouvements répétitifs et stéréotypés
Plutôt rares
Peu fréquentes dans le cadre de cette
démence (environ 13 % des cas)
Dès le début de la maladie (rigidité et
bradykinésie)
Peu fréquentes dans le cadre de cette
démence (environ 13 % des cas)
le délirium surajouté à la démence Présentes dès le début
Pas d’atteinte
Pas d’atteinte
Varient selon les différents sites
d’infarctus cérébraux. Troubles
des fonctions exécutives semblent
cependant dominer.
Possibilité de récupération d’une
partie des capacités cognitives. Pertes
cognitives par paliers, par la suite.
Peu de troubles de la mémoire dans
les premiers stades, habituellement.
Variabilité possible.
Atteinte à des moments variables dans
l’évolution de la maladie, selon la
zone cérébrale affectée
Perturbation à des moments variables
dans l’évolution de la maladie, selon
la zone cérébrale affectée
Atteinte
Pas de trouble de la mémoire dans
les premiers stades. Détérioration aux
stades modérés.
Pas d’atteinte dans les stades légers
et modérés, mais perturbation par la
suite
Pas de perturbation dans les premiers
stades, mais apparaît par la suite
cognitives
Modification des comportements et de
la personnalité
Soudain ou insidieux
DÉMENCE VASCULAIRE
Perturbation dès les premiers stades
Troubles des fonctions exécutives,
hallucinations visuelles, idées
délirantes, inattention et altération du
niveau de conscience
cognitives. Fluctuations importantes
des capacités cognitives
Peu de troubles de la mémoire dans
les premiers stades, mais augmentent
avec l’évolution de la maladie
Déficit notable dès le début
Perte de mémoire, anomie
Insidieux
DÉMENCE FRONTOTEMPORALE
Évolution
Insidieux
DÉMENCE À CORPS DE LEWY
Insidieux
DÉMENCE DE TYPE ALZHEIMER
Début
Symptômes inauguraux
CARACTÉRISTIQUES
Tableau 2 Résumé des principales caractéristiques des démences (tiré de Voyer, 2006, Chap 2, p. 44)
BTEC
9
Tableau 3 Caractéristiques du delirium et de la démence
Caractéristiques
Delirium
Démence
Installation des symptômes
Courte
Insidieuse
Évolution
Fluctuation des symptômes avec
intervalles à l’état habituel
Progression lente et insidieuse
Durée
De quelques heures à quelques mois
En années
Cycle sommeil/éveil
Toujours interrompu
Sommeil fragmenté
Niveau de conscience
Perturbé
Habituellement normal jusque tard
dans l’évolution de la maladie
Comportement
psychomoteur
Activité souvent anormalement
Comportement inapproprié pouvant
diminuée (somnolence) ou augmentée apparaître
(agitation)
Parole
Hésitante, lente ou rapide,
incohérence
Difficulté à trouver les mots
(aphasie)
Humeur
Fluctuante, labile, de craintive ou
irritable à normale ou déprimée
Stable avec phase au début
d’apathie et d’état dépressif
Organisation de la pensée
Désorganisé
Peut être incohérent
Appauvrie
Discours donnant peu d’information
Contenu de la pensée
Idées délirantes communes
Souvent passagères
Idées délirantes pouvant apparaître
Illusions plus fréquentes
Perception
Illusion, hallucinations
Hallucinations pouvant apparaître
Jugement
Atténué, souvent à degrés variables
Atténuation croissante au cours de
la maladie
Orientation
Généralement désorienté
(endroits connus pouvant paraître non
familiers)
S’atténue dès le 3e stade de la
maladie
Attention
Fluctuante (facilement distrait et
incapable de se concentrer sur une
tâche)
Généralement pas affectée
jusqu’aux derniers stades de la
maladie
Mémoire
Mémoire immédiate et à court terme
atténuée
Mémoire à court terme et nouveaux
apprentissages affaiblis
Note : Ce tableau présentant les caractéristiques distinctives du delirium et de la démence est une adaptation des études
cliniques sur le DSD (Hills, 2008; Lyons, et al., 2008; Moraga & Rodriguez-Pascual, 2007; Voyer, McCusker, et al.,
2006).
10
Delirium surajouté à la démence (DSD)
La prévalence du delirium est fortement augmentée chez la clientèle âgée atteinte de démence (Elie, Cole,
Primeau, & Bellavance, 1998; Fick, et al., 2007; Inouye, Viscoli, Horwitz, Hurst, & Tinetti, 1993; Margiotta,
Bianchetti, Ranieri, & Trabucchi, 2006; O’Keeffe & Lavan, 1996; Voyer, Cole, et al., 2006). Le DSD est
présent chez 22 à 89 % des personnes âgées hospitalisées et vivant dans la communauté (Fick, et al., 2002).
Les symptômes du delirium semblent similaires chez une personne ayant une démence ou non. Les personnes
atteintes de démence présentent souvent plus d’agitation psychomotrice au moment du diagnostic du delirium
ainsi qu’une désorganisation de la pensée et une désorientation accrue par la suite (Cole, McCusker, Dendukuri, et
al., 2002). Ces personnes présentant un DSD ont deux fois plus de risques de mortalité dans les 12 mois suivants
leur congé de l’hôpital que celles avec une démence seule ou un delirium seul (Bellelli, et al., 2007). De plus, la
durée de l’épisode du delirium est plus longue en présence de démence tout en étant plus fluctuante (Margiotta,
et al., 2006).
Les infirmières auraient plus de difficultés à reconnaître le delirium chez cette clientèle (Elie et al., 2000;
Fick & Foreman, 2000; Inouye, et al., 2001; Voyer, Cole, et al., 2006). Dans des unités de médecine et chirurgie,
88 % des cas de DSD n’étaient pas reconnus par les infirmières et les médecins (Fick & Foreman, 2000). Des
études récentes indiquent qu’en centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD), les infirmières ne
décèlent que 7,3 % de tous les cas (Voyer, Doucet, Danjou, Cyr, & Benounissa, 2007). Même les infirmières
avec des connaissances en gérontopsychiatrie faillent à reconnaître la forme hypoactive du DSD pendant qu’elles
identifient correctement la forme hypoactive du delirium en l’absence de démence (Fick, et al., 2007).
Facteurs de risque du delirium
Le guide de la Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (Hogan & McCabe,
2006) précise que le delirium est d’étiologie multifactorielle mettant en cause des interactions entre les facteurs
prédisposants (vulnérabilité individuelle) et les facteurs précipitants (ceux qui agissent comme stresseurs ou
agresseurs). Plusieurs de ces stresseurs sont des affections médicales décrites comme des causes communes
potentielles du delirium :
•
médication (incluant retrait et intoxication) •
hypoxémie
•
maladie sévère aiguë, chirurgie, infections
•
douleur sévère
•
désordre métabolique
•
problèmes d’élimination
En plus des affections médicales, il existe plusieurs facteurs de risque au delirium. Un guide australien
(Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert Working
Group, 2006) a retenu les facteurs suivants basés sur des études avec une forte force de preuve pour les personnes
hospitalisées en milieu de courte durée : 1. âge ≥ 70 ans, 2. déficits cognitifs, 3. déficits visuels, 4. dépression, et
5. niveau de sodium anormal.
11
Plus précisément en milieu de courte durée gériatrique, un modèle de prédiction de risque inclut la démence,
les maladies sévères et un taux d’urée sérique élevé souvent associé à la déshydratation (O’Keeffe & Lavan,
1996). D’après d’Inouye et ses collaborateurs, les facteurs précités se retrouvent dans le modèle prédictif du
développement d’un delirium lors d’une hospitalisation. À partir de 30 variables, quatre ont été retenues comme
facteurs prédisposants (Inouye, et al., 1993), et dans une études suivante, à partir de 25 autres variables, cinq
ont été retenues comme facteurs précipitants (Inouye & Charpentier, 1996). Les effets des facteurs précipitants
ajoutés aux facteurs prédisposants font plus que s’additionner, ils se multiplient. En diminuant la sévérité de
certains facteurs de risque et en évitant d’autres facteurs de risque par des stratégies d’interventions ciblées, le
risque de développer un delirium est réduit de
40 % (Inouye, 2000). Les travaux d’Inouye et ses collaborateurs
(Inouye & Charpentier, 1996; Inouye, et al., 1993) ont permis d’établir la pertinence clinique et le risque relatif (présenté avec leur intervalle de confiance IC) pour chacun des facteurs tel que présenté dans le Tableau 4.
Tableau 4 Modèle multifactoriel du delirium
Facteurs prédisposants
Vulnérabilité
Facteurs précipitants
Agression
Haute vulnérabilité
Agression nocive
RR IC 95%
ajusté
Déficits visuels
3.5
1.2-10.7
Contentions physiques
4.4
Maladie sévère
3.5
1.5-8.2
Malnutrition
4.0
2.5-7.9
2.2-7.4
Déficits cognitifs
2.8
1.2-6.7
2.9
1.6-5.4
Déshydratation
2.0
0.9-4.6
Ajout de 3
médicaments
Sonde urinaire
2.4
1.2-4.7
Événements
iatrogènes
1.9
1.1-3.2
Vulnérabilité faible
RR IC
ajusté 95%
Interrelation
Agression non nocive
Note : traduit et adapté d’Inouye (2000)
Les facteurs prédisposants sont les caractéristiques présentes à l’admission déterminant la vulnérabilité de la personne à développer
un delirium.
Les facteurs précipitants sont les caractéristiques survenant lors de l’hospitalisation décrits comme un stress, une agression.
Mesure indiquant combien de fois il est plus probable (RR>1) ou moins probable (RR<1) qu’un événement survienne dans un groupe
comparativement à un autre.
Ensemble des nombres à l’intérieur desquels se situe, selon toute probabilité, la valeur du paramètre de la population (Fortin, Côté, &
Filion, 2006)..
12
Inouye et Charpentier (1996) ont considéré les facteurs précipitants reliés à l’hospitalisation sur lesquels
nous pouvons agir selon quatre axes :
1) immobilité : l’utilisation d’une contention physique et d’un cathéter vésical;
2) médication : l’ajout de trois médicaments et plus, la présence de deux médicaments psychoactifs et plus
ainsi que les médicaments ayant un effet anticholinergique (Tableau 5);
3) événements iatrogéniques : complications cardiopulmonaires, infections, complications reliées à la
médication ou à une procédure diagnostique ou thérapeutique (intraveinothérapie, saignement prolongé,
réaction transfusionnelle), plaies de pression et fécalomes. Les blessures accidentelles (chute, fracture,
lacération) sont les plus fortement associées au delirium, suivi d’un long séjour à l’urgence (> 12h);
4) problèmes de santé intercurrents : malnutrition, insuffisance respiratoire, infection et déshydratation.
Tableau 5 Médication et risques relatifs du delirium
MÉDICATION
RR (95% IC)
Anticonvulsivant
3.6 (1.3 - 9.8)
Antiémétique
2.3 (1.1 - 5.1)
Tranquillisant majeur
1.9 (0.5 - 6.9)
Narcotique
1.6 (0.8 - 3.2)
Note : Tableau tiré de Inouye et Carpentier (1996)
Lorsque le delirium est présent, des travaux plus récents de Inouye et al. (2007) rapportent des facteurs
persistants qui maintiennent le delirium jusqu’au congé de l’hôpital, voire même plusieurs mois suite au congé. Cinq
facteurs de risque indépendants pour un delirium au congé ont été identifiés : 1. la démence, 2. les déficits visuels,
3. la perte d’autonomie, 4. une forte comorbidité, et 5. l’utilisation d’une contention physique durant le delirium.
Ce modèle prédictif permet d’établir des stratégies d’interventions sur les facteurs de risque modifiables.
Selon l’étude descriptive de Margiotta et al. (2006), les facteurs de risques du delirium surajouté à la
démence sont le statut fonctionnel, les infections, l’administration de psychotropes ainsi qu’une hypo-albuminémie.
Les caractéristiques cliniques des DSD chez des personnes âgées hospitalisées et en institution sont l’agressivité,
une latence de réaction aux stimuli verbaux, une instabilité psychomotrice, de l’agitation, des illusions et des
hallucinations, une désorientation et de l’anxiété (Edlund et al., 2007). De plus, pour celles présentant déjà une
démence, un épisode passé de delirium, l’usage de neuroleptiques et d’analgésiques sont associés à l’apparition
du delirium.
Intercurrent : Se dit d’une complication, d’une maladie survenant au cours de l’évolution d’une maladie déjà existante (Office de la
langue française, 2002).
13
le délirium surajouté à la démence BTEC
Dans une étude récente en soins de longue durée (Voyer, Richard, Doucet, & Carmichael, 2009b), les deux
facteurs prédisposants les plus fortement associés au delirium chez les personnes atteintes de démence sont l’âge
(après 80 ans, chaque année augmente le risque de 7 %) et la sévérité de la démence (chaque point de plus au
Hierarchic Dementia Scale augmente le risque de 5 %), deux facteurs non modifiables. Toutefois, l’étude montre
que chaque facteur de risque additionnel multiplie le risque par 1,67 (une augmentation de 67 %). Ces facteurs
associés sont le niveau d’autonomie fonctionnelle, le nombre de médicaments, la douleur, un problème de comportement, la déshydratation, la malnutrition et la fièvre gériatrique. Tous ces facteurs peuvent être modifiés par
une intervention infirmière. Auprès de cette même clientèle atteinte de démence, une deuxième étude présente les
facteurs précipitants associés au delirium (Voyer, et al., 2009b). L’utilisation de la contention physique demeure
le facteur le plus fortement associé au delirium suivi d’un niveau de stimulation sensorielle et d’un environnement
physique non adéquats.
Prévention du delirium
Peu d’études publiées traitent du DSD et plus spécifiquement des interventions à adopter pour traiter le
delirium en présence de démence et particulièrement en soins de courte durée. Ainsi, les interventions proposées
dans cette section reflètent les évidences ressorties dans la littérature en rapport avec les interventions spécifiques
à la gestion des symptômes du delirium que la personne soit atteinte ou non de démence.
Une revue systématique (Milisen, et al., 2005) et une revue clinique (Cole, 2004) concluent que les
interventions préventives sont efficaces tant pour les personnes admises en médecine que celles admises en
chirurgie. Les interventions durant le delirium semblent avoir un effet bénéfique pour les personnes admises en
chirurgie, mais peu d’effets pour les personnes admises en médecine. Les causes seraient plus spécifiques et plus
rapidement traitables en postopératoire (e.g. l’hypoxie facilement corrigée par un supplément d’oxygène). Aussi
les programmes d’interventions préventives devraient être mis de l’avant dans tous les milieux de soins.
Un guide australien (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical
Guidelines Expert Working Group., 2006) propose des interventions préventives environnementales et de pratique
clinique pour l’ensemble des personnes âgées à risque de développer un delirium. Un guide canadien (Hogan &
McCabe, 2006) présente des interventions plus précises au niveau de la communication et de la gestion des
comportements reliés à la présence de troubles cognitifs. L’ensemble des principales interventions préventives du
delirium suggérées par ces deux groupes d’experts est résumé au Tableau 6.
14
Tableau 6 Interventions préventives du delirium
Stratégies
Pratiques cliniques
Communication
Gestion du comportement
•Assurer la satisfaction
des besoins de base;

hydratation,
alimentation (apport
adéquat)

élimination vésicale
et intestinale,

mobilisation
régulière.
• Encourager
l’indépendance dans
les AVQ.
• Revoir la médication.
• Promouvoir la
relaxation et un
sommeil suffisant et
encourager l’éveil
durant le jour.
• Soulager l’inconfort et
la douleur.
• Minimiser
l’utilisation des
cathéters (IV, vésicale,
nasogastrique,
oxygène, etc.).
• Éviter l’utilisation des
contentions physiques.
• Éviter l’utilisation
de médication
psychoactive.
• Donner des consignes
claires, courtes,
simples et une à la
fois.
• Répéter les consignes
au besoin.
• Parler face à face avec
la personne.
• Éviter les idées et le
langage abstrait.
• Discuter de sujets
familiers ou selon
les intérêts de la
personne.
• Réorienter
régulièrement la
personne dans le
contexte de soins.
• Rassurer la personne.
• Expliquer les
interventions posées.
• Garder les mains à la
vue de la personne.
• Éviter les mouvements
rapides.
• Utiliser des
interprètes ou
autres aides à la
communication (e.g.
appareil auditif,
lunettes, amplificateur
de voix).
• Revoir la médication.
• Garder une attitude
calme et chaleureuse tout
en restant ferme.
• Encourager l’expression
des sentiments.
• Si agitation, identifier les
éléments déclencheurs,
puis modifier
l’environnement ou la
façon de prodiguer les
soins selon ce qui semble
déclencher l’agitation.
• Ne pas contredire ou
confronter la personne,
essayer plutôt de la
distraire.
• Si un comportement doit
être corrigé, attendre que
la personne se calme.
environnementales
• Éclairage approprié
le jour avec fenêtre,
une lumière tamisée
la nuit pour favoriser
l’orientation.
• Environnement calme
(stratégies pour réduire le
bruit), chambre privée.
• Utilisation d’horloge
ou réveille-matin et
calendrier.
• Présence et implication
de la famille dans les
soins, si possible.
• Présence d’objets
familiers.
• Stabilité de
l’environnement (éviter
les changements de
chambre).
15
Le groupe australien préconise également, comme autres stratégies, des consultations par un gériatre et
une infirmière spécialisée en gériatrie afin de fournir des recommandations individualisées selon les stratégies
d’interventions. Certaines études montrent que les bénéfices de la consultation par des spécialistes en gériatrie
sont mitigés (Cole, 2004). Selon Marcantonio, Flacker, Wright, et Resnick (2001), la consultation contribue à la
diminution de l’incidence du delirium chez les personnes âgées hospitalisées pour une fracture de hanche. Par
contre, chez les personnes âgées hospitalisées en médecine, la consultation n’apporte aucun bénéfice significatif.
(Cole, McCusker, Dendukuri, et al., 2002).
De façon plus spécifique, Inouye et al. (1999) proposent une stratégie d’intervention appelée Hospital
Elder Life Program (HELP). Ce programme consiste à identifier les facteurs de risque modifiables et à établir des
protocoles standardisés d’évaluation et d’interventions spécifiques basés sur des données probantes en fonction
des facteurs de risque (Tableau 7). Ces interventions simples ne sont pas à négliger. À titre d’exemple, Voyer et
al. (2009b) rapportent qu’un verre d’eau par jour peut diminuer le risque de delirium de 33 % chez les personnes
démentes en soins de longue durée.
16
Tableau 7 Interventions selon les facteurs de risque du Programme HELP
Facteurs de risque
Déficits cognitifs
Trouble du sommeil
Immobilité
Utilisation de
médicaments
psychoactifs
Déficits visuels
Déficits auditifs
Déshydratation
Interventions
• Orientation dans la réalité.
• Programme d’activités
thérapeutiques.
Exemples
• Orienter la personne à chaque contact dans les
3 sphères et dans l’environnement.
• Fournir un tableau d’orientation avec l’horaire
de la journée.
• Favoriser les activités stimulantes
cognitivement (rappel des événements,
réminiscence, etc.).
• Encourager la participation active aux AVQ.
• Stratégies de réduction du
bruit.
• Ajustement de l’horaire
des soins afin d’assurer un
sommeil sans interruption.
• Mobilisation précoce.
• Utilisation minimale
de l’équipement
d’immobilisation.
• Éviter les conversations dans le corridor la nuit.
• Utiliser le mode vibrateur des téléavertisseurs.
• Regrouper médication, tests, procédures, signes
vitaux et autres activités de soins.
• Réduire l’utilisation des
médicaments psychoactifs et
ceux pour le sommeil.
• Approche non
pharmacologique pour
améliorer le sommeil et
diminuer l’anxiété.
• Utilisation de prothèse
visuelle.
• Utilisation d’équipement
adapté.
• Utilisation d’amplificateur de
voix.
• Réparation de l’appareil
auditif;
• Extraction du bouchon de
cérumen au besoin.
• Reconnaissance précoce des
signes de déshydratation.
• Programme d’hydratation.
• Planifier de la marche ou des exercices actifs 3
fois/jour.
• Réduire l’utilisation d’une sonde vésicale ou
tout équipement qui puisse limiter la mobilité.
• Planifier un programme d’exercices.
• Inscrire au programme de marche.
• Éviter la contention physique.
• Réduire les dosages et utiliser des substituts
moins toxiques aux médicaments sédatifhypnotiques, narcotiques et anticholinergiques.
• Donner un verre de lait chaud ou tisane
relaxante.
• Utiliser la musique et les massage relaxants
• Fournir lunettes, loupe, éclairage adéquat, écrits
à large caractère, téléphone à large clavier et
lumineux.
• Garder l’amplificateur de voix au chevet.
• Vérifier les piles, les enlever au coucher.
• Enseigner la bonne utilisation et son entretien.
• Favoriser l’hydratation orale à chaque contact
et lors de la prise de la médication.
Note : traduction libre du tableau de Inouye (2000)
Certains exemples présentés dans ce tableau ont été élaborés par F. Collin, coauteure de ce rapport à titre d’experte.
17
Ce programme a fait l’objet d’un essai clinique dont les résultats montrent une réduction significative de
l’incidence du delirium ainsi que du nombre total de jours et d’épisodes de delirium. Cependant, ni la sévérité ni
le taux de récurrence n’ont changé significativement. À travers les différentes stratégies préventives, le risque de
delirium a été réduit de 40 %. Ce qui suggère que prévenir le delirium avant le premier épisode serait la stratégie
la plus efficace (Inouye, et al., 2000; Inouye, et al., 1999).
Dépistage et évaluation du delirium
Le delirium chez les personnes âgées est sous-dépisté et souvent mal diagnostiqué (Cole, 2004; Inouye et
al., 2005; Voyer, Cole, et al., 2006; Young & George, 2003). Particulièrement, la forme hypoactive est sept fois
moins reconnue par le personnel infirmier (Inouye, et al., 2001) et peut être confondue avec la dépression, ce qui
entraîne un traitement inapproprié (Rigney, 2006). Il est encore plus difficile de le dépister en présence d’une
démence (Fick, et al., 2007; Voyer, Cole, McCusker, St-Jacques, & Laplante, 2008). Un delirium non dépisté
empêche l’accès à un traitement approprié et les conséquences sont nombreuses.
Les principales raisons souvent mentionnées pour expliquer le sous-dépistage par les infirmières
et les médecins sont leur manque de connaissances sur le vieillissement (e.g. croire que le vieillissement est
inévitablement associé à une perte cognitive), le delirium et les pertes cognitives (Fick & Foreman, 2000; Fick,
et al., 2007). La littérature rapporte que les infirmières et les médecins procèdent peu à des évaluations formelles
du statut mental et utilisent peu les outils validés (Fick & Foreman, 2000; Laurila, et al., 2004). La fluctuation des
symptômes s’ajoute à la difficulté de dépister et de bien diagnostiquer le delirium (Margiotta, et al., 2006; Voyer,
Doucet, et al., 2007).
Les symptômes de la forme hyperactive du delirium sont mieux documentés par les infirmières que les
symptômes de la forme hypoactive (Fick & Foreman, 2000; Voyer, Cole, et al., 2008). La clientèle souffrant
de la forme hypoactive du delirium est souvent considérée comme plus tranquille et est plus à risque que cette
affection ne soit pas dépistée par l’infirmière (O’Keeffe & Lavan, 1999). Ainsi, les infirmières sont moins portées
à reconnaître correctement la forme hypoactive, que ce soit chez une personne atteinte d’une démence ou non
(Fick, et al., 2007). De plus, Cole, McCusker, Dendukuri, et al. (2002) mentionnent que l’âge avancé combiné
à un déclin de l’état fonctionnel et cognitif peut augmenter la probabilité de présenter la forme hypoactive du
delirium. Enfin, Inouye et al. (2001) précisent que la présence d’une démence, d’un déficit visuel, de la forme
hypoactive du delirium et d’être âgé de 80 ans et plus sont les facteurs contributifs à une sous-reconnaissance du
delirium. De même, ces auteurs ajoutent que les patients avec trois ou quatre facteurs de risque ont 20 fois plus
de risques de non reconnaissance du delirium par les infirmières.
L’élément clé est la reconnaissance et le dépistage précoce du delirium. Un bon dépistage consiste à
connaître les fonctions cognitives de base de la personne lors de l’évaluation initiale et en cours d’hospitalisation
à l’aide d’un outil validé. La présence d’une atteinte cognitive doit déclencher une évaluation plus approfondie et
une investigation afin de distinguer le delirium de la démence ou la présence d’un DSD.
18
le DELIRIUM SURAJOUTÉ À LA DÉMENCE BTEC
Dès un changement soudain de :
• l’état mental (e.g. perte de mémoire, désorientation, hallucinations, illusion);
• comportement verbal et/ou physique (e.g. résistance aux soins, errance, cris);
• l’état fonctionnel (participation et collaboration aux activités de la vie quotidienne [AVQ]) de la
personne.
la règle de base est de considérer la possibilité d’un delirium et débuter l’investigation des causes possibles
(Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert Working
Group, 2006).
Il existe plusieurs approches permettant de dépister et d’évaluer le delirium. Tout processus de dépistage
devrait permettre d’identifier toutes ou la plupart des personnes atteintes d’un delirium, être efficace aux niveaux
des coûts, de respecter les normes éthiques. Les outils doivent être fiables, valides, reproductibles, faciles à
administrer et imposer le moins possible d’inconfort aux personnes. En s’inspirant de la démarche clinique suggérée
dans le guide australien, des travaux d’Inouye et al. (2006; 1999) ainsi que des pratiques en vigueur à l’UCDG de
l’Hôtel-Dieu de Lévis, les étapes suivantes sont proposées pour le dépistage et l’évaluation du delirium :
1. Lors de l’évaluation initiale :
identifier les facteurs de risque du delirium;
• repérer la présence de problèmes fonctionnels, cognitifs ou comportementaux à l’aide du système de
mesure de l’autonomie fonctionnelle [SMAF];
• si un problème cognitif est identifié comme facteur de risque, passer directement au processus
diagnostic (Confusion Assesment Method [CAM]); • pour faciliter l’identification de déficits cognitifs, procéder à une évaluation cognitive de base.
Comme le souligne Fick et Mion (2008) et Voyer, Cole, et al. (2006), il faut au préalable avoir une
évaluation de l’état cognitif de base du patient afin d’identifier la présence du DSD.
•
2. Évaluation cognitive de base :
Lors de l’utilisation du Mini Examen de l’État Mental [MEEM] dont les scores ≤ 23/30 sont considéré
anormal. Le mini mental abrégé et le test de l’horloge sont également approprié pour l’évaluation cognitive
de base, tout comme le Mini-Cog qui combine le rappel de trois mots et le test de l’horloge (Alagiakrishnan
et al., 2007; Waszynski, 2007);
• pour assurer un meilleur suivi en cours d’hospitalisation, si un changement soudain de l’état mental,
du comportement et de l’autonomie fonctionnelle survient, il est recommandé de répéter l’évaluation
cognitive;
• une réduction de 2 points au MEEM ou à l’abrégé permet de suspecter un delirium. Une augmentation
de 3 points est le meilleur indicateur d’une résolution du delirium.
Le MEEM ou l’abrégé administré le jour 1, le jour 6 et après 6 semaines ou au congé permet de dépister
Le Mini Examen de l’État Mental (MEEM) est la traduction du Mini-Mental State Examination (Laplante et al., 2005).
19
tout changement dans le statut cognitif des personnes âgées dans une unité de courte durée gériatrique
(O’Keeffe, Mulkerrin, Nayeem, Varughese, & Pillay, 2005).
3. Processus diagnostique :
• utiliser le CAM;
• si le CAM est positif, l’investigation médicale est requise.
Une des difficultés est d’établir un diagnostic différentiel entre la démence et le delirium. Les résultats
d’une étude auprès d’infirmières avec un haut niveau de connaissances en gérontopsychiatrie montrent
une difficulté à distinguer le DSD d’une démence ou d’un delirium (Fick, et al., 2007). Seulement 21 %
de la forme hypoactive du DSD est identifié correctement par rapport à 41 % de la forme hypoactive du
delirium seul.
Ainsi pour identifier le delirium lorsque surajouté à la démence, il faut tenir compte de :
•
•
•
•
•
l’apparition subite d’un changement (cognitif, comportemental ou fonctionnel);
la fluctuation des symptômes;
la baisse d’attention;
l’atteinte de l’état de conscience;
les hallucinations.
Les autres symptômes du delirium sont plus difficiles à déceler en présence d’une démence.
Une bonne connaissance du delirium et de la démence ainsi qu’une approche structurée de dépistage et
d’évaluation permettent une meilleure différenciation. D’après le guide du groupe d’experts australien (Clinical
Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group, 2006),
tout changement cognitif, comportemental ou fonctionnel exige une évaluation pour identifier le statut cognitif
de base de la personne auprès des ressources disponibles (la personne âgée si possible, les proches, le dossier
médical, les intervenants de première ligne, les différents soignants à l’hôpital et à domicile). Puis, l’évaluation
est complétée à l’aide d’outils validés (Waszynski, 2007).
Outils
Il existe plusieurs instruments pour le dépistage du delirium, mais très peu d’outils présentent une validation
adéquate. Le CAM est l’outil le plus souvent utilisé par les infirmières (Rapp et al., 2000; Waszynski & Petrovic,
2008). Lorsque utilisé par des infirmières, le CAM permet un dépistage rapide du delirium chez les patients
hospitalisés en ne se basant pas seulement sur la désorientation comme indice d’un delirium (Inouye, et al., 2001;
Waszynski & Petrovic, 2008). Au préalable, les personnes présentant un problème ou un changement d’ordre
fonctionnel, cognitif ou comportemental doivent être repérées. De plus, une évaluation cognitive est souvent
requise. Pour ce faire plusieurs outils existent et peuvent différer selon les milieux. À l’UCDG de l’Hôtel-Dieu de
Lévis, le SMAF et le MEEM sont les outils utilisés.
20
Le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF)
Le Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) est un instrument qui évalue 29 fonctions
couvrant cinq catégories d’activités, soit 1) les activités de la vie quotidienne (AVQ), 2) la mobilité, 3) les
communications, 4) les fonctions mentales et, 5) les activités de la vie domestique (AVD). Une cote sur une échelle
de 0 à -3 (0 = autonome, -0,5 = autonome avec difficulté, -1 = supervision ou stimulation, -2 = aide partielle, -3 =
aide totale) doit être donnée selon la performance réelle du participant en lien avec son autonomie. Un score total
(sur -87) est obtenu en additionnant les cotes de chaque item; des sous-scores par dimension peuvent également
être calculés.
Tout changement dans une des sphères du SMAF comparativement à la condition antérieure de la personne
indique à l’infirmière qu’une évaluation de l’état mental est requise afin de dépister la présence d’un delirium
(e.g. avec le CAM). Puis, l’infirmière peut débuter l’évaluation cognitive à l’aide du MEEM, le test de l’horloge
ou le Mini-Cog et orienter une demande d’évaluation plus spécifique à l’ergothérapeute, membre de l’équipe
interdisciplinaire gériatrique.
Le Mini examen de l’état mental (MEEM)
Le MEEM est utilisé pour évaluer rapidement la présence et la sévérité des déficits cognitifs. Il consiste
en 11 sous-échelles permettant d’évaluer la mémoire à court et à long terme, les compétences mathématiques,
l’orientation et les capacités visuo-constructives (Richter & Richter, 2004). Il permet aussi de discriminer la
démence d’une dépression (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975). Le score maximal est de 30 points, ce qui traduit
l’absence de déficits cognitifs. Un score inférieur à 24 traduit la présence de troubles cognitifs dus à une démence
ou un delirium. Le MEEM présente de bonnes qualités psychométriques. En effet, la fidélité test-retest varie entre
0,56 et 0,98 et la fidélité inter-juge n’est pas inférieure à 0,82. Au niveau de la validité, le MEEM présente une
sensibilité de 87 % et une spécificité de 82 % (Anthony, LeResche, Niaz, Von Korff, & Folstein, 1982).
Le MINI-COG
Comme outil d’évaluation de l’état mental abrégé, Waszinski (2007) recommande le Mini-Cog. Un outil
simple qui combine deux éléments d’évaluation : le rappel de trois mots et le test de l’horloge. La validation
montre que le Mini-Cog et le MEEM ont une sensibilité (76 % vs 79 %) et une spécificité (89 % vs 88 %)
similaires (Borson, Scanlan, Chen, & Ganguli, 2003). Il a été validé auprès d’une population avec des caractéristiques
ethniques et linguistiques diverses pour dépister la démence. De plus, les résultats d’une étude prospective et d’une
étude de cas (Alagiakrishnan, et al., 2007; Carolan Doerflinger, 2007) ont montré qu’un Mini-Cog anormal est un
Disponible sur le site du Réseau québécois de recherche sur le vieillissement (http://www.rqrv.com/fr/instru/aut-i4.pdf ).
Sensibilité : probabilité que le résultat d’un examen diagnostique soit positif chez un individu malade.
Spécificité : probabilité que le résultat d’un examen diagnostique soit négatif chez un individu non malade.
21
facteur prédictif de delirium en cours d’hospitalisation (OR = 5.24, 95% CI = 1.50. -18.31; P< .01). L’utilisation
du Mini-Cog est présentée dans l’Annexe B.
Le Confusion Assesment Method (CAM)
Le CAM a été élaboré par Inouye et ses collaborateurs (1990) pour détecter la présence d’un delirium. Il
consiste en une entrevue structurée qui évalue 10 catégories de symptômes selon le DSM-III-R, soit l’apparition
aiguë, la fluctuation, l’inattention, la pensée désorganisée, l’altération du niveau de conscience, la désorientation,
les troubles de mémoire, les problèmes perceptuels, l’activité psychomotrice et la perturbation du cycle éveilsommeil. La version courte à 4 items, l’algorithme diagnostic, aide à distinguer le delirium des autres déficits
cognitifs (Waszynski, 2007). Il facilite la différenciation entre le delirium, le DSD et de la démence sans delirium
(Waszynski & Petrovic, 2008). Cependant, il ne permet pas d’évaluer la sévérité du delirium, ce qui rend difficile
l’observation d’une amélioration ou d’une détérioration clinique (Waszynski, 2007). L’algorithme diagnostic du
CAM est donc facile d’utilisation pour l’infirmière et ce, tant dans un contexte clinique que de recherche puisqu’il
ne prend que cinq minutes à effectuer (Inouye, et al., 1990; Waszynski, 2007; Wei, et al., 2008). Toutefois, un
entraînement est nécessaire pour administrer et noter les scores de l’outil dans le but d’obtenir des résultats justes
et valides (Waszynski, 2007).
Le CAM a été validé à plusieurs reprises. Dans la revue systématique de Wei et al. (2008), dix études de
validation ont été analysées. Quatre d’entre elles ont été menées auprès d’une population gériatrique en plus de
faire appel à une infirmière pour effectuer le CAM. Toutefois, seulement deux de ces études ont répondu aux
critères de qualité, présentant ainsi une sensibilité de 86 à 89 % et une spécificité de 100 %. En tenant compte de
toutes les études de validation répondant aux critères de qualité, la sensibilité globale est de 94 % et la spécificité
de 89 %. La version française du CAM utilisée au Québec a été réalisée et validée par Laplante et al. (2005).
Note
L’échelle de confusion NEECHAM est utilisée dans certains milieux pour dépister le delirium. Cette échelle a
été élaborée pour identifier tout état de confusion. Elle n’est pas spécifique au delirium. Des aspects cognitifs,
comportementaux et physiologiques sont évalués avec cet instrument (Neelon, Champagne, Carlson, & Funk,
1996). Peu d’études de validation ont été menées afin de déterminer les qualités psychométriques du NEECHAM
et aucune récente. Des auteurs ont relevé un problème de validité dans la troisième sous-échelle soit les aspects
physiologiques (Smith, Breitbart, & Platt, 1995). Ces facteurs n’ont jamais été traités dans les multiples données
publiées relatives au delirium. Trzepacz (1994) ajoute une limite à l’applicabilité de cette sous-échelle avec une
large variété d’étiologies du delirium et dans différents milieux. Par exemple, l’incontinence est fréquente chez
une personne atteinte de démence et peut confondre les résultats.
Interventions
La prévention du delirium est sans aucun doute l’approche à privilégier pour éviter un delirium, puisque
lorsqu’il survient, les interventions sont moins efficaces et efficientes (Foreman, Wakefield, Culp, & Milisen,
La version française du CAM est disponible dans l’article de Laplante et al. (2005)
22
2001). Toutefois, certains cas de delirium sont inévitables (Inouye, 2000). Cette condition de santé constitue une
urgence médicale et requiert une intervention rapide de la part du personnel (Hogan & McCabe, 2006).
La gestion du delirium n’est pas une tâche facile en raison des multiples facteurs associés à son apparition.
Bien que réversible lorsque les causes sont traitées, quelques chercheurs ont montré que plusieurs personnes ne
retrouvent pas leur niveau de fonctionnement cognitif antérieur, particulièrement chez les personnes souffrant
déjà d’une démence (Marcantonio et al., 2003; McCusker, et al., 2001). Il importe alors de mettre en place des
interventions adéquates pour gérer les symptômes qui se manifestent et réduire la durée de l’épisode ainsi que
ses conséquences néfastes éventuelles et ce, particulièrement chez les personnes atteintes de démence. Pour les
personnes dont l’évaluation clinique suggère un delirium, un groupe d’experts (2006) et Tropea et al. (2008)
proposent les interventions suivantes :
•
identifier et intervenir sur les causes et les facteurs de risque;
•
gérer les symptômes;
•
interventions non pharmacologiques incluant un environnement adéquat
•
interventions pharmacologiques
•
prévenir des complications;
•
fournir l’enseignement à la famille ou aux proches aidants;
•
planifier le départ et assurer un suivi.
Identifier et intervenir sur les causes et les facteurs de risque
Pour identifier les causes du delirium, une évaluation initiale doit être faite en prenant soin d’obtenir les
données pertinentes concernant l’histoire de santé, l’examen physique, ainsi que les examens d’investigation.
Selon le guide des Australiens (2006), il est facilitant de commencer par identifier les causes pouvant être les plus
critiques : hypoxie, hypotension, hypoglycémie, perturbations de l’équilibre électrolytique, rétention urinaire,
médication, infection, constipation, sevrage alcoolique, agitation/détresse associée à la douleur, soif, faim. Afin
de faciliter l’identification des causes possibles du delirium, Lyons (2008) propose un moyen mnémotechnique
pour reconnaître les causes du delirium à l’aide du mot D-E-L-I-R-I-U-M (Annexe B).
En plus des causes du delirium et les interventions requises d’ordre médical, l’évaluation de l’infirmière
et des autres professionnels de l’équipe interdisciplinaire contribuent à fournir l’information nécessaire sur
la condition de santé globale de l’usager. La contribution spécifique de l’infirmière est l’identification des
facteurs de risque du delirium, la surveillance clinique des problèmes de santé et le choix des interventions non
pharmacologiques adaptées aux besoins de la personne atteinte (Steis & Fick, 2008). Il est primordial de traiter
les causes possibles du delirium et de mettre en place les stratégies d’interventions ciblées sur les facteurs de
risque identifiés. La stratégie à privilégier est sans aucun doute l’approche d’intervention multidimensionnelle,
i.e. l’utilisation de plusieurs interventions.
23
Gérer les symptômes
La personne qui a un delirium peut présenter des symptômes (e.g. agitation, apathie, hallucinations, anxiété,
discours lent, etc.) requérant des interventions spécifiques et un suivi afin d’évaluer l’efficacité des interventions.
Ces interventions peuvent être regroupées en deux catégories : non pharmacologiques et pharmacologiques. Dans
toute intervention concernant la gestion du delirium, il importe de débuter d’abord par les interventions non
pharmacologiques.
À ce jour, les synthèses portent sur l’efficacité des psychotropes. Il n’y a donc pas de recommandations
claires sur l’efficacité des approches non pharmacologiques. Pourtant, ces synthèses suggèrent aussi que les
approches non pharmacologiques soient utilisées pour traiter les causes sous-jacentes et limiter les complications
dues au delirium (Campbell et al., 2009; Lacasse, et al., 2006). Également, les guides de pratique clinique
suggèrent que le recours aux psychotropes se fasse en support aux interventions non pharmacologiques, c’est-àdire lorsque des symptômes deviennent menaçants pour la personne ou pour autrui, et que les symptômes ne sont
plus traitables par des interventions non pharmacologiques (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation
Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group, 2006; Hogan & McCabe, 2006).
Interventions non pharmacologiques
Dans la gestion du delirium, les interventions non pharmacologiques font souvent partie d’un protocole
d’interventions multiples et peuvent être autant des interventions préventives que curatives (Cole, McCusker,
Bellavance, et al., 2002; Inouye, et al., 1999; Milisen, et al., 2005; Naughton et al., 2005). Plusieurs interventions
non pharmacologiques utilisées à ce stade sont les mêmes que celles utilisées pour la prévention du delirium
(Tableaux 6 et 7). En effet, afin de gérer de façon efficace les symptômes du delirium, les interventions préventives
mises en place selon les différents facteurs de risque présents doivent être maintenues durant la phase de gestion
du delirium (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. & Delirium Clinical Guidelines Expert
Working Group., 2006). Si d’autres facteurs se présentent en cours de route, d’autres interventions sont ajoutées
au besoin.
Le guide canadien (Hogan & McCabe, 2006) propose des interventions plus spécifiques en présence du
delirium. Ainsi, il est important de maintenir la mobilité de la personne. En raison des troubles cognitifs reliés
au delirium qui entravent l’apprentissage, il n’est pas recommandé de débuter une réadaptation intensive. Il est
suggéré de ne pas remémorer le comportement de la personne lors de l’épisode de delirium. Aussi, la sécurité doit
être augmentée en :
• enlevant tout objet potentiellement dangereux ou non familier;
• augmentant la surveillance;
• assurant une présence sécuritaire et rassurante, comme la famille si possible ou un soignant, de façon
continue si nécessaire. Aussi, éviter le personnel de sécurité qui peut être interprété comme une menace
chez une personne âgée en delirium.
24
L’environnement peut être tant un facteur aggravant qu’un facteur d’amélioration du delirium. Pour
intervenir de façon efficace lors d’un delirium, il importe d’adopter des stratégies pour modifier l’environnement
de la personne et l’adapter en fonction de ses besoins ou selon le type d’activités psychomotrices présenté tout au
long de l’épisode (Hogan & McCabe, 2006). En général, les interventions concernant l’environnement consistent
à offrir le support sensoriel, physique et psychologique nécessaire tel que mentionné dans le Tableau 6.
Plusieurs auteurs insistent aussi sur l’importance de la consultation dans les premières 24 heures et du
suivi par un médecin et une infirmière spécialistes en gériatrie (Cole, McCusker, Bellavance, et al., 2002; Milisen,
et al., 2005).
Interventions pharmacologiques
Les interventions faisant appel à la médication pour gérer les symptômes du delirium ne devraient être
utilisées qu’en dernier recours, suite aux interventions non pharmacologiques qui se sont avérées inefficaces. Le
principe réside dans le fait qu’une médication ne devrait être donnée que si la personne présente une détresse
importante (e.g. anxiété sévère) ou des symptômes comportementaux sévères (e.g. agitation sévère, inversement du
cycle éveil-sommeil) qui nuisent à sa sécurité ou celle d’autrui et que les symptômes empêchent les investigations
et les traitements essentiels (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit & Delirium Clinical
Guidelines Expert Working Group, 2006; Cole, 2004; Inouye, et al., 2006).
Lorsqu’une médication s’avère nécessaire dans le traitement des symptômes du delirium, la médication
antipsychotique est le traitement pharmacologique de choix, en particulier l’Haldol (Haloperidol). Les
antipsychotiques peuvent aider dans la gestion de l’anxiété, de la peur ou des hallucinations associées au delirium
tout en ayant un effet sédatif qui peut aider la personne à mieux collaborer aux soins (Hogan & McCabe, 2006;
Lonergan, et al., 2007). Par exemple, administré à faible dose, l’haloperidol diminue la sévérité et la durée du
delirium (en post chirurgie), mais sans en modifier son incidence (Lonergan, et al., 2007). Toutefois, l’utilisation
d’antipsychotiques est considérée comme un facteur perpétuant du delirium, parce qu’elle peut contribuer à la
diminution de la mobilité, des apports nutritifs et de la communication (Clinical Epidemiology and Health
Service Evaluation Unit & Delirium Clinical Guidelines Expert Working Group, 2006).
De façon générale, les antipsychotiques typiques ou atypiques sont bien tolérés à faible dose, mais des effets
indésirables peuvent tout de même survenir (Lacasse, et al., 2006; Lonergan, et al., 2007). Les antipsychotiques
typiques ou de première génération (e.g. Haloperidol) peuvent causer un risque de complications cardiaques (e.g.
arythmies) et des symptômes extrapyramidaux (e.g. parkinsonnisme). Ils doivent être évités chez les personnes
souffrant de la maladie de Parkinson ou d’une démence à corps de Lewy, puisqu’elles sont plus sensibles aux effets
des neuroleptiques (Hogan & McCabe, 2006; Voyer, 2006, chap 7). À faible dose, les antipsychotiques atypiques
ou de deuxième génération (e.g. Olanzapine, Risperdone) comportent moins de risques d’effets extrapyramidaux
que les antipsychotiques de première génération (Lonergan, et al., 2007). Toutefois, ils sont
25
associés à une augmentation d’accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints de démence (Hogan &
McCabe, 2006).
D’autres types de médicaments ont aussi fait l’objet d’études en ce qui a trait à la gestion des symptômes
du delirium. Selon Hogan et McCabe (2006), l’utilisation de benzodiazépines est à éviter dans la gestion des
symptômes du delirium chez les personnes âgées, puisqu’elles sont plus à risque de développer des complications
telles l’augmentation du delirium, l’agitation paradoxale, l’apparition de problèmes cognitifs et le risque de
chutes. Les benzodiazépines ne sont recommandés que lors d’un delirium induit par le sevrage d’alcool ou de
médication sédative-hypnotique (Lonergan, et al., 2009). Par ailleurs, les inhibiteurs de cholinestérase pourraient
être prometteurs dans le traitement du delirium. Toutefois, peu d’études ont été menées sur le sujet, alors il est
impossible pour le moment d’en connaître leur efficacité (Hogan & McCabe, 2006).
La gestion optimale de la médication utilisée pour soulager les symptômes du delirium est une activité
cruciale de l’exercice infirmier. En effet, selon l’article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers, l’infirmière
doit évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique et assurer la surveillance clinique
de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques. Lorsqu’une médication est prescrite,
l’infirmière a la responsabilité d’administrer la médication, de surveiller les effets secondaires indésirables et
de les documenter. Elle a aussi la responsabilité de vérifier si le médicament atteint la cible thérapeutique visée
et si les bénéfices engendrés par le médicament surpassent les effets indésirables. De plus, elle doit reconnaître
les interactions médicamenteuses possibles avec les autres médicaments prescrits. Suite à ses observations, son
évaluation et son suivi, elle doit informer le médecin des changements survenus dans l’état de santé de la personne
soignée qui peuvent justifier une modification du traitement pharmacologique.
Prévenir les complications
Lors d’un épisode de delirium, la personne est à risque de développer plusieurs complications telles une
chute ou une plaie de pression (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. & Delirium Clinical
Guidelines Expert Working Group., 2006; Inouye, et al., 2006). Comme le jugement et l’état de conscience de la
personne fluctuent, elle devient moins sécuritaire dans ses déplacements et son risque de chutes augmente. Malgré
ce risque, l’utilisation de contentions physiques est à éviter puisque qu’elle peut contribuer à l’augmentation
de l’agitation et de l’immobilisme (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. & Delirium
Clinical Guidelines Expert Working Group., 2006). Le delirium augmente également les risques d’infections
nosocomiales, de perte fonctionnelle, de diminution de la mobilité, des problèmes d’élimination (incontinence ou
rétention urinaire, fécalome), de dénutrition et de déficience vitaminique spécialement si présence d’alcoolisme
(e.g. thiamine), de comportements agressifs, des réactions médicamenteuses indésirables (Hogan & McCabe,
2006) et de pneumonie d’aspiration (Inouye, et al., 2006). L’infirmière a donc un rôle crucial dans la prévention
des complications et doit trouver des stratégies efficaces pour réduire ou éviter les complications et les intégrer
http://www.oiiq.org/infirmieres/lois_reglements.asp
26
au
plan thérapeutique (Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. & Delirium Clinical Guidelines
Expert Working Group., 2006).
Prodiguer un enseignement à la famille ou aux aidants
L’importance de la famille dans le dépistage et le suivi du delirium est bien documentée dans la littérature
(Clinical Epidemiology and Health Service Evaluation Unit. & Delirium Clinical Guidelines Expert Working
Group., 2006; Hogan & McCabe, 2006). Ainsi, le personnel soignant devrait 1) établir et maintenir une alliance
avec la famille des personnes présentant un delirium, 2) engager la famille dans le processus de soins, et 3) offrir
un enseignement et du soutien. La communication avec la famille et les proches est nécessaire pour les aider à
mieux comprendre ce problème de santé et même le dépister. L’enseignement prodigué favorise leur implication
dans les soins et leur permet d’assumer pleinement leur rôle d’aidants. L’enseignement à la famille et aux proches
consiste à donner l’information concernant le diagnostic, les causes et le traitement du delirium. En plus de
l’enseignement, un dépliant devrait être disponible pour la famille ou les aidants. Celui-ci indique les points
suivants spécifiques au delirium :
• personnes à risque;
• symptômes;
• fréquence et causes;
• spécificités (début, durée, récurrence, traitement et prévention);
• rôle de la famille et des aidants;
• ressources utiles et disponibles.
Planifier le départ
Plusieurs études rapportent que les symptômes de delirium persistent au congé de l’hôpital et même
plusieurs mois après le congé (Inouye, et al., 2007; Marcantonio, Flacker, Michaels, & Resnick, 2000; McCusker,
Cole, Dendukuri, Han, et al., 2003). Ce delirium persistant est associé a des pertes cognitives à long terme
et des pertes d’autonomie fonctionnelle (McCusker, et al., 2001). Chez les personnes atteintes de la maladie
d’Alzheimer, le déclin cognitif associé à un épisode de delirium pourrait doubler (Fong et al., 2009).
Le guide australien (2006) rapporte l’opinion d’experts concernant l’importance d’assurer un suivi post
delirium. La planification de départ doit inclure un suivi avec une surveillance clinique et un traitement au besoin.
Pour ce faire, toute information sur le delirium doit être rendue disponible à la personne âgée qui a vécu un delirium
ainsi qu’à sa famille. Entre autres, l’enseignement prodigué à la famille permet un repérage des symptômes de
récurrence du delirium et favorise un meilleur suivi lors du retour à domicile (Fick & Mion, 2008). De plus, un
service de counselling doit être considéré pour certaines personnes ayant fait un delirium.
Le dépliant proposé par le guide australien en 2006 semble un bon exemple à considérer.
27
Formation
Bien que plusieurs protocoles ou stratégies d’interventions ont été élaborés pour permettre une meilleure
gestion du delirium, Young (2003) mentionne qu’à lui seul, un protocole d’interventions ne réduit pas l’apparition
des symptômes du delirium. Il doit être combiné à de l’enseignement auprès du personnel pour une gestion efficace
du delirium. Puisque le delirium est souvent sous dépisté, particulièrement chez les personnes âgées atteintes de
démence, il importe que le personnel reçoive de la formation afin de mieux connaître les caractéristiques du
delirium, le dépistage, les interventions préventives et le traitement associé (Voyer, McCusker, Cole, St-Jacques,
& Khomenko, 2007; Voyer, Richard, Doucet, Danjou, & Carmichael, 2008).
Selon plusieurs auteurs, les guides de bonnes pratiques ou protocoles et les connaissances théoriques doivent
être accompagnés d’exercices pratiques et d’un suivi post formation dans les unités de soins avec des discussions
en petits groupes et individuellement (Lacko, Bryan, Dellasega, & Salerno, 1999; Lemiengre, et al., 2006). Dans
l’étude de Lemiengre et al. (2006), les infirmières soignantes recevaient une séance d’information d’une heure sur
le but de l’étude, le delirium en général et l’utilisation du CAM en particulier avec quelques exemples pour clarifier
l’interprétation des différents items de l’algorithme du CAM. Une affiche avec l’information sur l’utilisation du
CAM était placée au poste infirmier de l’unité et les infirmières chercheuses étaient disponibles chaque matin pour
répondre aux questions. Les infirmières chercheuses avaient reçu leur entraînement par l’infirmière clinicienne
spécialisée en gériatrie sur l’utilisation du CAM et du MEEM. Les infirmières soignantes n’ont reconnu que
23,8 % des personnes avec un delirium. En revanche, elles ont reconnu correctement les personnes sans delirium
dans plus de 90 % des cas. Leur difficulté est de reconnaître l’apparition subite des symptômes, la fluctuation et
le niveau de conscience. À la lumière de ces résultats, les auteurs suggèrent une approche de coaching dans la
formation pour un entraînement plus efficace.
Des stratégies éducationnelles plus complètes ont montré des résultats concluants. Dans l’étude de Lacko
et al. (1999), les infirmières ayant reçu un programme de formation complet abordant les thèmes concernant les
changements normaux liés au vieillissement, le delirium, les outils de dépistage et les stratégies d’interventions
améliorent de façon significative leur dépistage du delirium. Ces infirmières ont dépisté et documenté 100 % des
patients présentant un delirium et les infirmières sans formation n’ont pu dépister aucun patient présentant un
delirium.
Rapp et al. (2001) ont aussi constaté les bénéfices d’un programme de formation incluant du matériel
didactique sur l’étiologie et l’apparition du delirium, un protocole de dépistage, de l’information sur les stratégies
de prévention et de gestion. Combiné à des exercices pratiques cliniques dans un programme d’apprentissage
expérientiel pour se familiariser avec ce rôle d’évaluation, ce programme a permis une augmentation des
connaissances des infirmières sur la gestion du delirium et de la confiance en leur évaluation. Un rappel de cette
formation huit mois plus tard a permis une meilleure rétention de l’information.
28
Tabet et al. (2005) ont observé une diminution significative de la prévalence du delirium (9,8 % vs 19,5 %)
avec un programme de formation destiné aux infirmières et aux médecins. La reconnaissance du delirium et la
documentation dans les notes au dossier sont nettement plus élevées. Ce programme comprend une heure de
présentation formelle avec discussion en petits groupes accompagnée d’un guide de pratique clinique ainsi qu’un
suivi régulier individualisé post formation.
Conclusion
La prise en charge d’une personne âgée avec un delirium ou une démence est un défi pour le personnel
infirmier et pour l’ensemble des intervenants. Lorsque le delirium est surajouté à la démence, la complexité de
cette prise en charge est d’autant plus grande. Dans une unité de courte durée gériatrique, les deux conditions
sont fréquemment rencontrées. Ainsi, l’infirmière doit être en mesure de distinguer les signes et symptômes du
delirium et de la démence.
Pour une prise en charge efficace et efficiente, la littérature suggère que l’infirmière sache 1) reconnaître
les facteurs de risque du delirium, 2) les identifier dès l’admission de la personne âgée, et 3) mettre en place les
interventions préventives selon les facteurs de risque présents. La prévention s’avère la stratégie la plus efficace
dans la prise en charge du delirium. Cependant, le delirium n’est pas toujours évitable.
En présence de troubles cognitifs connus ou non, un dépistage du delirium est requis. L’algorithme CAM
est l’outil le plus utilisé. Il est rapide et facile d’utilisation. Durant l’hospitalisation, une surveillance clinique de
tout changement cognitif, comportemental ou fonctionnel requiert une évaluation de delirium.
Lors d’un delirium, une intervention précoce permet de diminuer la durée et la gravité de l’épisode et
surtout d’éviter les complications. L’intervention débute par l’identification de la cause et des facteurs précipitants
afin de mettre en place rapidement les stratégies d’interventions. Les interventions non pharmacologiques sont
privilégiées, mais parfois, en dernier recours, l’intervention pharmacologique est nécessaire dans la gestion des
symptômes et la prévention des complications. Il est important d’impliquer les familles et les aidants et d’assurer
un suivi lors du congé de l’hôpital. À défaut d’une prise en charge précoce ou d’un sous dépistage du delirium, les
conséquences sont nombreuses pour l’usager, sa famille, le personnel soignant et pour le système de santé.
Le rôle de l’infirmière est critique dans la prévention, le dépistage et la gestion du delirium. Afin d’assurer
une prise en charge optimale, les conditions suivantes doivent être considérées : 1) la formation du personnel et le
suivi à la formation dans l’unité de soins, 2) un protocole ou des stratégies d’interventions standardisées, et 3) des
ressources infirmières et médicales spécialisées en gériatrie. Cependant, la mise en place de ces conditions exige
l’engagement de l’organisation.
29
le DELIRIUM SURAJOUTÉ À LA DÉMENCE Références
Alagiakrishnan, K., Marrie, T., Rolfson, D., Coke, W., Camicioli, R., Duggan, D., et al. (2007). Simple
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Wei, L. A., Fearing, M. A., Sternberg, E. J., & Inouye, S. K. (2008). The Confusion Assessment Method: a
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10.1111/j.1532-5415.2008.01674.x
Young, L. J., & George, J. (2003). Do guidelines improve the process and outcomes of care in delirium? Age
and Ageing, 32(5), 525-528.
35
Annexe A - Mini-Cog
Il est essentiel de rappeler que le Mini-Cog est un outil de dépistage de la démence et de delirium et non de
diagnostic.
Conduite de l’outil selon Doerflinger (2007)
Pour administrer le Mini-Cog, donner les directives suivantes à l’usager :
1. écouter attentivement et se rappeler trois différents mots puis les répéter;
2. dessiner une horloge sur une page vierge ou donner une page contenant déjà un cercle et lui demander d’y
inscrire les heures. Par la suite demander à l’usager de dessiner les aiguilles de l’horloge indiquant une
certaine heure (à cette étape, inscrire 11h10 paraît être une heure plus sensible);
3. demander à l’usager de répéter les trois mots demandés en début de test.
Le pointage s’effectue comme suit :
donner un point pour chaque mot répété après le test de l’horloge;
• l’usager ne se rappelle d’aucun des trois mots, il est classifié comme dément (score=0);
• l’usager se rappelle des trois mots, il est classifié comme non dément (score=3);
• l’usager se rappelle d’un ou deux mots, il est classé selon la performance au test de l’horloge
(anormal= dément, normal= non dément).
•
N.B. Le test de l’horloge est considéré normal si tous les chiffres présents sont placés selon la bonne séquence et
si le placement des aiguilles indique l’heure demandée.
36
Annexe B - Fiche mnémotechnique pour reconnaître les causes du delirium
Drugs (Médication)
Prescrite, en vente libre, occasionnelle
• Sevrage d’alcool ou intoxication
• Poly médication (3 et +)
• Effets de la médication anticholinergique, psychoactive
(anxiolytique, sédatif, hypnotique, antipsychotique, antidépresseurs), opioïde, stéroïde
• Toxicité ou sevrage médicamenteux
•
Elimination (élimination)
Rétention urinaire
• Fécalome ou diarrhée
•
Liver and other organs (foie et autres organes)
Défaillance hépatique, hépatite, cirrhose
• Défaillance cardiaque, infarctus du myocarde, hypotension, dysrythmie
• Dialyse, insuffisance rénale
• Saignement gastro-intestinal, inflammation, infection
• Accident cérébrovasculaire, œdème cérébral, hématome sous-dural, blessure à la tête,
hydrocéphalie, encéphalopathie, méningite
•
Infection (infection)
Infection du tractus urinaire ou respiratoire
• Sepsie
•
Respiratory (respiratoire)
Hypoxie, pneumonie, embolie pulmonaire, MPOC, asthme
• Gaz artériel anormal, dioxyde de carbone, rétention, hyperventilation
•
Injury (blessure)
Trauma, douleur
• Stress
•
Unfamiliar environment (environnement non familier)
Utilisation de contentions, démence sous-jacente
• Hospitalisation ou changement de résidence
•
Metabolic (Métabolique)
Déséquilibre électrolytique
• Déshydratation
• Niveau anormal dans le sang de glucose, de l’azote uréique ou de créatinine
• Déficience en vitamine B12 / acide folique
• Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie
• Fièvre, hypothermie
•
Note : Traduction libre tiré de Lyons (2008)
37
Annexe C - Lexique Le DSM-IV-TR (Guelfi, et al., 2003) définit les déficits associés à la démence comme suit :
Aphasie: perturbation du langage.
Apraxie: altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes.
Agnosie: impossibilité de reconnaître ou d’identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes.
Perturbation des fonctions cognitives: faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée
abstraite.
38
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