Critères combinés, et combines

R é v i s i o n s c ri ti q ue s
Critères combinés, et combines
G Un critère d’évaluation combinant plusieurs critères d’efficacité est parfois utile. Encore faut-il que
ces critères d’efficacité soient d’importance clinique voisine pour les patients, au-delà de la physiopathologie. Ce n’est pas toujours le cas.
mortel. Nous avons inclus deux autres critères prédéfinis de bénéfice clinique global : premièrement, décès,
récidive d’infarctus non mortel, ou épisode d’hémorragie
majeure non mortelle ; deuxièmement, décès, récidive
d’infarctus non mortel ou hémorragie intracrânienne
non mortelle (…) » (1).
Dfait l’objet d’une nouvelle indication pour l’in-
ans les années 2000, l’énoxaparine (Lovenox°) a
Traduction©Prescrire
farctus du myocarde aigu avec sus-décalage du
segment ST, en association avec un thrombolytique. Le dossier d’évaluation clinique reposait
principalement sur un essai comparatif versus
héparine non fractionnée.
L’équipe Prescrire vous propose de lire la traduction en français d’extraits d’un compte rendu de
cet essai, puis de répondre à une question. Suivent
une proposition de réponse et des commentaires
de la Rédaction.
1- Antman EM et coll. “Enoxaparin versus unfractionated heparin
with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction” N Engl J Med
2006 ; 354 (14) : 1477-1488.
Extrait de la publication
d’un compte rendu d’essai
Extrait du résumé :
« Contexte
L’héparine non fractionnée est fréquemment utilisée
comme traitement adjuvant de la fibrinolyse chez des
malades ayant un infarctus avec sus-décalage du segment ST. Nous avons comparé une héparine de bas
poids moléculaire, l’énoxaparine, avec l’héparine non
fractionnée pour cette utilisation.
Méthodologie
Nous avons réparti au hasard 20 506 malades ayant un
infarctus du myocarde avec sus-décalage de ST chez lesquels une fibrinolyse était programmée pour qu’ils
reçoivent soit de l’énoxaparine durant toute leur hospitalisation, soit de l’héparine non fractionnée à une posologie fondée sur le poids durant au moins 48 heures.
(…) »
Extrait du texte principal :
« Critères d’évaluation
Le critère d’évaluation principal a été un critère combiné : décès de toute cause ou récidive d’infarctus non
mortel au cours des 30 premiers jours après le tirage au
sort. Le critère d’évaluation secondaire essentiel a été un
critère combiné : décès de toute cause, récidive d’infarctus non mortel, ou récidive d’ischémie myocardique justifiant une revascularisation en urgence au cours des
30 premiers jours. Un autre critère d’évaluation secondaire (bénéfice global net) a aussi été un critère combiné : décès de toute cause, récidive d’infarctus non mortel ou accident vasculaire cérébral invalidant non
Question
Parmi les critères combinés utilisés, lequel vous
paraît le plus approprié ?
Proposition de réponse et commentaires de la
Rédaction
Un critère combiné évaluant à la fois les bénéfices cliniques attendus d’une intervention et les
risques encourus est a priori plus séduisant qu’un
critère ne portant que sur des bénéfices, parce
qu’il contribue en partie à estimer la balance
bénéfices-risques de l’intervention, comme le critère non combiné “mortalité globale”. Parmi les
3 critères de ce type proposés ici, celui combinant
“décès ou récidive d’infarctus non mortel ou accident vasculaire cérébral handicapant non mortel”
est probablement celui qui contribue le mieux à
estimer la balance bénéfices-risques de l’anticoagulant.
Encore faut-il que ces critères d’efficacité soient
tous cliniques et d’importance à peu près voisine
pour les patients. Ce n’est pas toujours le cas.
En prévention des thromboses veineuses, un critère combiné parfois utilisé est : “la mortalité globale ou une thrombose veineuse profonde cliniquement symptomatique ou une anomalie
détectée par échographie-doppler”. Un tel critère
combiné a une cohérence physiopathologique.
Mais il n’est pas pertinent du point de vue des réalités cliniques à l’échelle d’une personne. Dire au
patient que le bénéfice attendu du traitement est
soit une diminution du risque qu’il meure, soit
une amélioration d’une simple image échographique est peu satisfaisant.
©Prescrire
Pour les gourmands : retrouvez de plus larges extraits de ce document, d’autres questions, et les propositions de réponse et commentaires de la Rédaction à ces questions sur : formations.prescrire.org,
rubrique “Lectures critiques” (Exercice N° 6 – Critères combinés, et
combines).
PAGE 886 • LA REVUE PRESCRIRE DÉCEMBRE 2012/TOME 32 N° 350
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