Enfant Nom : ...………………………………………… Prénom

Fiche de Suivi Enfant
Activités périscolaires de La Capelle
Enfant
Nom : ...…………………………………………
Prénom : ………………………………………...
Date de Naissance : ……………………………..
Lieu de Naissance : ……………………………..
Classe : ………………………………………….
Responsable de l’Enfant
Nom : ...…………………………………………
Prénom : ………………………………………...
Adresse : ………………………………………..
…………………………………………………..
Ville : ……………………………………………
Code postal : ……………………………………
N° allocataire CAF/MSA : ...…………………… Mail: …………………………………………….
Quotient familial: ……………………………….
Téléphones
Profession du père : ..…………………………...
Employeur : …………...………………………..
Qui ? Et Où ?
Numéro
Profession de la mère : ..………………………..
Ex : « maman portable »
Employeur : …………...………………………..
N° Sécurité Sociale : ...………………………….
En cas d’accident : Hopital
ou
Clinique
Médecin traitant : ……………………………….
Ville : ……………………………………………
Téléphone : …………….………………………..
Allergies, problèmes particuliers :
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RESERVEE A L’ASSOCIATION
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