association myelome multiple et maladie de horton a propos d`une

ASSOCIATION MYELOME MULTIPLE ET
MALADIE DE HORTON A PROPOS D’UNE OBSERVATION
(AVEC REVUE DE LA LITTÉRATURE)
L. HADRI*, L. ZAHRI, M. MASKANI, D. ATTIOUI
RESUME
A propos d’une observation privilégiée et bien documentée concernant une femme de 70 ans, atteinte simultanément d’un myélome multiple et d’une maladie de
HORTON, les auteurs ont regroupé les cas similaires
retrouvés dans la littérature.
Quelques hypothèses physiopathogéniques sont proposées pour expliquer cette association pathologique rarissime ayant comme dénominateur commun l’âge avancé
et probablement un dysfonctionnement immunitaire.
300cc, sans protéinurie ni gly c o s u ri e. Les explorations
paracliniques qui ont été pratiquées :
Radiologie :
- Le rachis dorso-lombaire est le siège d’une déminéralisation osseuse diffuse avec présence d’une ostéolyse de
l’arc postérieur de L4 et L5.
- Présence de multiples images ostéolytiques à l’emportepièce au niveau des clichés du crâne (Voir photo n°1).
OBSERVATION
Mme J. Jemaâ est âgée de 70 ans quand elle a été admise
par le biais des urgences le 30/06/1988 pour déshydratation
aiguë consécutive à une diarrhée.
Dans ses antécédents, on ne retient rien de particuliers.
L’histoire clinique de la maladie n’a pu être fixée de façon
précise. Tout ce qu’on pouvait dire, c’est que cette patiente
souffrait depuis plusieurs mois de douleurs osseuses, très
intenses, insomniantes, rebelles aux antalgiques habituels,
siégeant essentiellement au niveau du rachis. Les douleurs
étaient accompagnées d’une asthénie, d’une anorexie et
surtout d’un amaigrissement certes important, mais non
chiffré.
* L’examen clinique à l’admission trouve une patiente
grabataire, obnubilée et déshydratée.
* L’examen ostéoarticulaire provoque des douleurs à la
pression et à la mobilisation du rachis dorso-lombaire et
des membres inférieurs.
* A l’examen neurologique, la force musculaire et segmentaire ne pouvaient être appréciées en raison du mauvais état de la malade.
* A l’examen du revêtement cutané, il n’y avait ni masse
palpable, ni ecchymoses, ni purpura.
Le reste de l’examen somatique était sans particularité
(TA = 140/70mmHg) Malade apyrétique, sa diurèse était à
* Professeur agrégé, Chef de service de Médecine Interne et de Gastro
e n t e ro l ogie de l’Hôpital Militaire Moulay Ismail des FAR BP 592.
Meknès-Maroc.
Médecine du Maghreb 1997 n°63
Biologie :
- La VS : 130 mm à la première heure
- La NFS : Hb = 6,4g/100ml
- CCMH = 32%
- V GM = 99µ3
- GB = 5200/mm3
- PQ = 284.000/mm3
Le protidogramme :
- Protides totaux = 62g/l
- Albumine = 31 g/l
- Alpha 1 = 2.6 g/l
- Alpha 2 = 6 g/l
- ßeta = 6 g/l
- Gamma = 23.3 g/l
ASSOCIATION MYÉLOME MULTIPLE…
- La recherche de la protéinurie de Bence-jones était toujours négative.
- Le myélogramme n’était pas concluant.
- La biopsie ostéomédullaire montre des nappes de cellules de type plasmocytaire présentant des signes d’activité sécrétoire.
- L’immuno-électrophorèse des protides sanguins montre
une dy s g l o bulinémie monoclonale à IgA de type
Lambda.
- Le bilan rénal :
* Créatininémie = 6 mg/l.
* Uricémie : 63 mg/l.
- Le bilan Phosphocalcique : Calcémie oscillant entre
92 et 109 mg/l.
En conclusion
Myélome multiple à IgA type Lambda révélé par une
déshydration aiguë chez une dame de 70 ans.
Traitement :
1) Traitement symptomatique
- Réhydratation
- Antalgiques
- Transfusion sanguine
- Antibiothérapie à large spectre
- Radiothérapie localisée sur le rachis lombaire
2) Polychimiothérapie espacée de 3 semaines associant :
- Melphalan : 6 mg/m2 de J1 à J4.
- Cyclophosphamide : 500 mg/m2 : J1.
- Cortancyl : 1,5 mg/kg/J de J1 à J4.
Au décours du traitement par chimiothérapie (quatrième
cure), étaient apparues chez cette dame, des céphalées
frontales unilatérales, très intenses, avec douleurs periorbitaires. L’examen clinique trouve des artères temporales qui
étaient dures et sinueuses. Le syndrome infl a m m at o i re
biologique demeurait persistant.
Le diagnostic de la maladie de HORTON associée a été
évoqué et fut confirmé par les données de la biopsie de
l’artère temporale (Voir photo n°2).
L’examen ophtalmologique demeurait sans anomalies.
La patiente fut mise sous corticothérapie et l’évolution au
bout d’une semaine était spectaculaire, avec disparition des
céphalées et diminution de la vitesse de sédimentation.
7
Photo n°2
COMMENTAIRES
L’association maladie de HORTON ou pseudo-polyarthrite
rhizomélique (PPR) à une affection maligne a été signalée
par de nombreux auteurs, (Voir tableau) (1). Plusieurs
hypothèses ont été envisagées pour cette association :
- Association fortuite de deux pathologies dont la fréquence augmente avec l’âge. (1).
- En fait, cette association pourrait bien ne pas être aussi
fortuite qu’elle paraît. En effet, le statut immunitaire de
la personne âgée, (terrain privilégié des deux affections),
est marqué par un déclin de la fonction lymphocytaire T.
Celui-ci pourrait expliquer d’une part la grande fréquence des tumeurs, d’autres part, la prolifération B lymphocytaire ou sa dépression, responsable selon le cas de
dysglobulinémies et d’hémopathies ou de maladies autoimmunes. (1,2).
Précisément, la maladie de HORTON est considérée
actuellement et pour beaucoup d’auteurs comme la jonction de deux phénomènes. Une prédisposition génétique
et une réaction auto-immune dirigée contre la limitante
élastique interne artérielle. (1,5).
- La prédisposition génétique est suggérée par l’existence
de formes familiales, les écarts de la répartition selon les
races, la plus grande fréquence de l’antigène d’histocompatibilité HLA B8, antigène souvent associé justement à des affections auto-immunes.
- Une agression dysimmunitaire du tissu élastique artériel
est suggérée par : les études en IF qui révèlent la présence d’Ig et de fractions de complément dans la paroi
des artères, l’élévation sérique des IgG, du complément
Médecine du Maghreb 1997 n°63
L. HADRI, L. ZAHRI, M. MASKANI, D. ATTIOUI
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total et de ses fractions C3.
- Les données expérimentales : chez le r at, l’injection sous
cutanée d’élastine reproduit un granulome avec cellules
géantes.
On peut envisager une relation plus étroite entre les deux
affections qu’une simple notion de terrain privilégié.
C’est le cas notamment pour les dysglobulinémies asso-
ciées à une maladie de Horton où l’on pourrait imaginer
une activité anticorps de l’Ig monoclonale, dirigée contre la
membrane élastique artérielle, ou encore un dépôt d’immuns complexes à son niveau, notamment au cours des
vascularites, caractérisées précisément par la grande fréquence de complexes immuns circulants et de cryoglobulinémies associés. (5).
Différentes associations entre néoplasies et maladie de Horton (ou P.P.R) (Revue de la littérature) (1)
Sexe
Age
Type de la
maladievasculaire
Type de la maladie
néoplasique
Délai entre la découverte des
deux affections
Evolution sous traitement
M
76
Pseudopolyarthrite
rhizomélique (PPR)
Macroglobulinémie
de Walden ström
1972, découverte de la paraprotéinémie considérée comme bénigne
5 ans plus tard, apparition de la PPR.
La dysglobulinémie a évolué vers
la malignité
Evolution immédiate
favorable sous 60 mg
de prédnisolone. Evolution
ultérieure non décrite
M
76
PPR
Macroglobulinémie
5 mois. La découverte de la PPR
Traitement chlorambucil +
de Walden ström
précède celle de la dysglobulinémie
prédnisone (10 mg) permettant une
amélioration tant hématologique
que rhumatologique.
F
65
PPR
Macroglobulinémie
de Waldenström
Découverte simultanée
Traitement : chlorambucil. Evolution favorable tant sur le plan hématologique que rhumatologique
M
73
PPR + maladie
Leucémie
lymphoïde
chronique (LLC)
3 mois. Le diagnostic de LLC est
porté en premier. Les signes de vascularite apparaissent secondairement
Pas de traitement pour LLC. Le
Horton et la PPR répondent bien à
la corticothérapie.
M
76
PPR
LLC
3 ans. La PPR précède la LLC
La PPR est traitée par corticothérapie. Prédnisone (25 mg) avec un
bon résultat. Lorsque 3 ans plus
tard, la LLC se manifeste, le patient
est toujours asymptomatique sur le
plan rhumatologique.
F
71
PPR
Cancer du sein A
noter sacroïdose et
thyroïdite autoimmune découverte
avant l’apparition
de la PPR
2 ans, la PPR précédant la
découverte de la néoplasie
La PPR est traitée par corticothérapie. (prédnisone 10 mg j) avec un
bon résultat. Lorsque le cancer du
sein est découvert, le patient est
toujours asymptomatique sur le
plan rhumatologique
F
64
PPR
Métastases
hépatiques et
pleurales d’un
cancer de l’utérus
Le cancer de l’utérus est diagnostiqué
et traité 2 ans auparavant. La découverte de la PPR et des métastases
est simultanée
F
79
PPR
Maladie de
Hodgkin
La découverte de la PPR précède la
maladie de Hodgkin.
Médecine du Maghreb 1997 n°63
La PPR est traité par prédnisone
2 ans 1/2. Au moment de la découverte de la maladie de Hodgkin, le
patient est asymptomatique sur le
ASSOCIATION MYÉLOME MULTIPLE…
9
Différentes associations entre néoplasies et maladie de Horton (ou P.P.R) (Revue de la littérature) (1)
(suite)
rhumatologique.
Sexe
Age
Type de la
maladievasculaire
Type de la maladie
néoplasique
Délai entre la découverte des
deux affections
M
62
Maladie de
Horton
Tumeur cérébrale
d’histologie
imprécise
9 mois après la découverte de la
maladie de Horton, le patient décède
d’infarctus myocardique. La tumeur
cérébrale est une surprise autopsique
F
70
Maladie de
Horton
Tumeur cervicale à
type d’adénocarcinome de point de
départ imprécis.
Maladie de Horton apparaît 2 ans
avant la découverte de la tumeur, est
traitée par prednisone et est guérie
lorsque le carcinome est découvert
F
76
PPR
Leucémie aiguë
L’hémopathie apparaît deux ans
après la PPR
M
54
PPR
Métastases osseuses
Néoplasme
primitif indéterminé
Découverte simultanée des deux
pathologies
M
66
PPR
Métastases hépad’un adéno-carcinome peu différencié
L’apparition de la PPR
précède de 3 mois la découverte de la
néoplasie
M
56
PPR
Cancer du rein
L’apparition de la PPR précède de
2 ans la découverte de la néoplasie
M
82
PPR
Cancer de la
L’apparition de la PPR précède de
prostate avec
2
ans la découverte de la néoplasie
métastases osseuses
En plus de la signification pathogénique de l’association,
les deux affections peuvent interférer l’une sur l’autre par
d’autres biais. Ainsi, il n’est pas impossible que la corticothérapie à forte dose instituée pour une maladie de Horton
puisse retarder l’évolution ou masquer un certain temps une
hémopathie. A l’inverse, elle peut aussi favoriser l’éclosion
de certains cancers, comme cela a été décrit pour la sarcome de Kaposi. (5).
En fin, ce type d’association peut sur le plan prat i q u e
Evolution sous traitement
constituer un piège : d’abord par le risque de méconnaître
l’une des deux affections en se contentant du pre m i e r
diagnostic posé, suffisant pour expliquer l’altération de
l’état général, la fièvre ou le syndrome inflammatoire.
Difficultés pour suivre l’évolution. Ainsi dans notre observation l’appréciation de l’efficacité de la corticothérapie sur
la maladie de Horton est purement clinique, la vitesse de
sédimentation ne pouvant servir de critère.
CONCLUSION
Notre observation rejoint les associations déjà décrites de
vascularites et syndromes lymphoprolifératifs, qui attirent
de plus en plus l’attention des auteurs, d’autant que des schémas physiopathologiques cohérents (Ig anti paroi vasculaire, CIC)
peuvent être construits.
BIBLIOGRAPHIE
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Médecine du Maghreb 1997 n°63
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interne (Tome 1).
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Myélome compliqué d’amylose de l’artère temporale simulant une mala-