Dossier Administratif 2016 – 2017 « Les Années Collège »

Dossier Administratif 2016 – 2017
« Les Années Collège »
PRENOM : …………………..…… Sexe :  Fille
 Garçon
J NOM : ………………….………….
E NE(E) LE : ………………..………
AGE : … … … …ans
 Port. : /
/
/
/
/
U
Classe …………………….
Collège : … … … … … … … … … …
N
E  Suivi Assistante sociale ...........................................  Suivi Education spécialisée…………………………….
SANTE
Vaccins :
DT Polio / Trétracoq
1er vaccin : …/…/…….
2ème vaccin : …/…/…….
3ème vaccin : …/…/…….
Dernier rappel : …/…/…….
Autres Vaccinations
BCG :  oui  non
ROR :  oui  non
Coqueluche :  oui  non
Autre (précisez) : ………………………
Difficultés de santé et/ou recommandations des parents :
RESPONSABLES LEGAUX
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Régime alimentaire :
 Sans porc
 Sans viande
 Autre ……………………..
NOM … … … … … … …
PROFESSION … … … … …
LIEU (trav.) … … … … …
NOM … … … … … … …
PROFESSION … … … … …
LIEU (trav.) … … … … …
Prénom … … … … … … …
Portable :
/
/
/
/
/
/
/
/
/
EMPLOYEUR … … … … … … … …
TELEPHONE (travail) : … … … … …
Prénom … … … … … … …
Portable :
/
EMPLOYEUR … … … … … … … …
TELEPHONE (travail) : … … … … …
ADMINISTRATIF
ADRESSE DU DOMICILE :
…………………………… … … … … … … ………………………………………………..
CODE POSTAL ……………. VILLE ………………………………………  Dom. :
/
/
Adresse mail famille : ……………………………………………………………………………
Mutuelle : …………………………
Assurance Resp. Civile : …………………………
N° sécurité sociale rattachement enfant : ……………………………………………….
CAF de : ………………………
N° allocataire : ……………………….. Quotient Familial :………………
AUTORISATION PARENTALE
2016-2017
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………………………………………………
Responsable du jeune …………………………………………………………………………………………………..
Oui
Non
Autorise le responsable de l’ALSH à faire soigner mon enfant et à
faire pratiquer toute intervention d’urgence, éventuellement sous
anesthésie générale, selon les prescriptions du corps médical.
Oui
Non
Autorise mon adolescent à participer à l’ensemble des activités
proposées par l’ALSH : sortie, piscine, activité sportives ….
O
u Oui
Non
Autorise mon adolescent à quitter SEUL l’ALSH à la fin de la
i
journée. Préciser l’heure (entre 17h00 et 18h30) ………………………..
O
O
u
u
Autorise mon adolescent à quitter l’ALSH avec M. ………………………
i Non
i Oui
N
Oo
O
…………………………………………………………………………………………………….
un
u
Oui
Non
Autorise l’équipe d’animation à photographier, filmer, diffuser et
iN
iN
publier l’image de mon adolescent dans le cadre de la
Oo
Oo
communication Léo Lagrange ou de la commune.
un
un
iN Oui
iN Non
avoir pris connaissance du Règlement intérieur.
o
o
O
O
n
n
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u
N
N
iFait à …………………………………………..,
i
le ……………………………. Signature
o
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n
n
Pièces à fournir toutes datées de moins de trois mois :
N
N
Photocopie
des vaccinations à jour
o
o
Attestation
d’Allocataire CAF, MSA ou autre régime.
n
On
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Copie de l’Attestation d’Assurance en Responsabilité du jeune
i
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N
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N
iu
n
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N
Brevet de natation de 50 m. nage libre pour toutes les activités aquatiques.
Copie d’Attestation de Vitale
Justificatif de domicile
Coupon de remise du règlement intérieur dument complété.