Engagement Mini-kids - La Guille Moto Club

CHALLENGE REGIONAL
MOTOCROSS 2016
BULLETIN D'ENGAGEMENT MINI KIDS
Le pilote retourne son inscription au référent CTR mini kids 30 jours avant l’épreuve.
Je soussigné,
Nom : …………………….……………….. Prénom : ……………………….…… Date de naissance : ………………
Adresse : ……………………………………………………………..
Commune : …………………………………………..….Code postal : ………………
Téléphone :…………………………………………..Nom du moto club : ………………………………………..……
Email : …………………………………………………………..
Atteste sur l’honneur :
 Être licencié dans un seul club moto UFOLEP de Midi-Pyrénées
 Avoir pris connaissance de son règlement et m'engager à le respecter.
 Remplir les conditions de participation, détaillées dans le règlement.
Marque et cylindrée de la
Numéro de plaque
moto participant aux
souhaité
démonstrations
Ci-joint :
-
1 chèque de caution de 50 € à l'ordre de l’UFOLEP Midi-Pyrénées,
-
1 chèque d’engagement de 10 € à l'ordre du club organisateur.
( Racing Club du Fezensac, Moto club Aignes Mauvaisin, Rando Verte du Haut Ségala, Beaumont moto sport,
Laguépie Moto club, Moto Club des Mousquetaires)
Le pilote peut s’engager à plusieurs manifestations en utilisant 1 seul bulletin d’engagement, le nombre de chèques de 10€
correspondant au nombre de manifestations auxquelles il souhaite participer.
Fait le
,à
Signature
Bulletin d’engagement à renvoyer à :
Mme SAINT MARTIN Séverine
ESPOUDIO
32190 Dému

UFOLEP 82 - CTR MotoCross
709 Bd Alsace Lorraine - BP 108 - 82001 MONTAUBAN cedex