Défi diagnostic - STA HealthCare Communications
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Défi diagnostic Petite blessure, rien de grave? Pensez-y à deux fois! François Melançon, M.D. Le virus herpès zoster nve aux nue Le cas de Jérôme ’herpès zoster est l’agent qui cause la varicelle, une condition commune qui affecte surtout les enfants (95 % des adultes en Amérique du Nord ont des anticorps contre le zoster, témoin d’une infection antérieure). Cet agent affecte également les hommes et les femmes, mais présente une prédilection pour les caucasiens. Une fois la varicelle résolue, le virus herpès zoster passe par une période de dormance dans les racines dorsales des ganglions spinaux, jusqu’à sa réactivation en zona. Ce syndrome se caractérise par un rash vésiculaire le long d’un dermatome sensitif ne touchant en général qu’un seul d’entre eux. Ce rash est associé à une inflammation grave des ganglions des racines dorsales et à une nécrose hémorrat gique des cellules nerveuses. ven nel u e p devenir ontrès À l’occasion, surtout chez les immunosupprimés, l’infection speut sée e pers i r o tde plusieurs g dermatomes grave avec des symptômes systémiques et une atteinte s au ur usa e n e n l et organes. Quoique la condition soit ensogénéral relativement bénigne (mais er e pour p s i douloureuse), le zona systémiqueLechez lesuimmunosupprimés ou le zona ophtalp co normale, constituent des urgences. ée. à l’immunité e b i mique, même chez desopatients n h u L Bie s e t i rd © e t in t e h l a ig erci r y p o C n comm tiopr er u b ri sée est t imprim t s i tori liser e possibles du zona et d Lesaucomplications Vous rencontrez Jérôme à la salle d’urgence. Il travaille à l’usine de coques de bateaux en fibre de verre voisine de l’hôpital. Il se plaint d’une douleur à l’extrémité de son index, dans la pulpe du doigt, et se demande s’il n’a pas un fragment de fibre de verre incrusté dans la pulpe de son index. L’examen montre un peu d’érythème et une très a n discrète induration de cette pulpe. Il n’y noNévralgie visupost-herpétique n , o r i t e a pas de lymphangite et vous ne notez La complication la plus fréquente du zona (10 à 15 % des patients) est la ilisa a, affich aucun ganglion local ou régional. r L’ut rIlgn’y e aucune évidence de porte d’entrée. névralgie post-herpétique, une douleur sous forme de brûlure qui persiste dans ha te n e V léc té de faire des Vous demandez à Jérôme trempettes à l’eau de Dakin et de revenir vous voir, à la clinique externe, dans 48 heures s’il y a détérioration. Quarante-huit heures après, il revient. La pulpe de son doigt est maintenant rouge et il y a un ganglion douloureux au coude. Il n’y a pas de lymphangite. Vous traitez Jérôme avec de la cloxacilline et vous lui demandez de revenir le lendemain. Le lendemain, la pulpe du doigt est toujours rouge et il y a maintenant une vésicule à l’index. Il y a aussi plusieurs vésicules remontant vers le coude, sur une ligne. Les ganglions axillaires sont douloureux. Quel est maintenant votre diagnostic? Comment traiterezvous Jérôme? le territoire affecté pendant plus d’un mois après la résolution du rash vésiculaire. La douleur peut suivre immédiatement la douleur aiguë d’un zona ou apparaître après une période apparente de résolution des symptômes. Elle augmente progressivement avec l’âge au point où, de façon grossière, on peut dire que le risque d’incidence de névralgie post-herpétique correspond plus ou moins à l’âge du patient. Cette douleur disparaît après six mois chez la plupart des patients, mais 1 % des patients souffriront pendant une période prolongée de plus d’un an. Infections bactériennes À l’occasion, le rash de zona se complique d’une infection bactérienne staphylococcique ou streptococcique. L’atteinte ophtalmique peut se compliquer de conjonctivite, de kératite, d’ulcères cornéens, d’iridocyclite, de glaucome et de cécité. le clinicien mars 2010 1 Défi diagnostic 95 % des adultes en Amérique du Nord ont des anticorps contre le zoster, témoin d’une infection antérieure. Syndrome de Ramsay-Hunt Lorsque le zona touche les nerfs crâniens V, IX et X, on parle de syndrome de Ramsay-Hunt, qui peut se compliquer de faiblesse des nerfs faciaux périphériques et de surdité. Méningo-encéphalite et complications du système nerveux central Les immunosupprimés peuvent souffrir de méningo-encéphalite et d’autres complications du système nerveux central (SNC) comme la myélite, les paralysies des nerfs crâniens et l’angéite granulomateuse qui peut dégénérer en accident vasculaire cérébral (AVC). Ils peuvent aussi souffrir de zona disséminé (par voie hématogène) avec des atteintes de multiples dermatomes et organes. Le risque de décès est alors beaucoup plus élevé. Syndrome de Guillain-Barré Rarement, comme toute infection virale, l’herpès zoster pourrait se compliquer d’un Guillain-Barré même chez les gens à l’immunité normale. L’histoire clinique Dr Melançon est omnipraticien et compte 25 années d’expérience dont 18 en salle d’urgence. Il a pratiqué en cabinet privé et en CLSC. Il est récemment revenu à ses premières amours, soit la médecine d’urgence, la traumatologie et la psychiatrie. 2 le clinicien mars 2010 Le rash est précédé trois fois sur quatre par une douleur sans autre symptôme. La zone affectée est souvent inconfortable à la palpation et peut donner une impression d’induration. Le rash apparaît ensuite, mais la douleur perdure. Cette dernière est décrite comme une brûlure, une pulsation ou une sensation d’aiguille. Le rash est d’abord vésiculaire, puis devient graduellement pustulaire et forme des croûtes en 7 à 10 jours. Une fois les croûtes apparues, la condition n’est plus infectieuse. L’inflammation est souvent grave, laissant des cicatrices, de l’hypopigmentation ou de l’hyperpigmentation pour des périodes prolongées. En raison de sa gravité, la douleur initiale peut être confondue avec d’autres étiologies (colique rénale ou biliaire, infarctus, etc.). Les dermatomes thoraciques sont les plus souvent affectés, suivis par les dermatomes lombaires. Moins de 20 % des patients (en général les plus immunocompromis) souffrent de symptômes systémiques. Un rash très discret associé à une paralysie facilale pourrait être confondu avec une paralysie de Bell, quoique cette dernière n’est pas associée à un syndrome douloureux. L’examen physique Lors de l’examen physique, on retrouve le plus souvent un rash avec des lésions en grappes dans le territoire d’un dermatome donné. Ce rash est d’abord érythémateux, mais devient rapidement vésiculaire, puis pustuleux et crouteux. Les lésions zostériennes sont toutes d’âge identique. La présence d’une vésicule au bout du nez implique une atteinte du nerf nasociliaire, ce qui nécessite un examen de la cornée avec de la fluorescéine et une lampe à fente à la recherche des lésions dendritiques typiques de la kératite herpétique. Selon le territoire affecté, les symptômes varieront : ganglions régionaux, paralysie des nerfs crâniens ou périphériques, allant du délirium au coma chez les patients souffrant de méningo-encéphalite. Défi diagnostic Le diagnostic Le diagnostic du zona est essentiellement clinique et se base sur l’histoire et le rash typique. À l’occasion, surtout chez les immunocompromis, la présentation peut être atypique et on peut parfois avoir besoin d’un laboratoire de confirmation (études de recherche d’anticorps par immunofluorescence du liquide des vésicules). Quoique la culture soit possible, elle est de peu d’intérêt en salle d’urgence en raison des délais pour cultiver le zoster. On peut cependant détecter l’ADN viral par une réaction en chaîne par polymérase. Le frottis de Tzanck ne fait pas la distinction entre les différents types d’herpès, mais la détection de cellules géantes aux noyaux multiples dans le liquide vésiculaire au moyen de la coloration de Wright suggère une infection herpétique. Le test est aussi faussement négatif dans 20 % des cas. On ne doit donc pas retarder un traitement empirique devant une présentation clinique suggestive, même si le frottis est négatif. Le traitement Les analgésiques Le zona est douloureux et les antiviraux ne soulagent pas vraiment les patients. Des analgésiques puissants sont fréquemment nécessaires et on doit souvent combiner AINS (antiinflammatoires non stéroïdiens) et narcotiques. L’utilisation des nouveaux analgésiques, telle la gabapentine, ne donne pas plus d’effet que le placebo. 4 le clinicien mars 2010 Les lotions Une trempette locale à l’eau claire ou avec une solution à 5 % d’acétate d’aluminium (Burrow’s solution) ainsi que l’application de lotions, telle la calamine, sur la peau affectée, jusqu’à six fois par jour, pour 30 à 60 minutes, peut aider à soulager un peu le prurit. Les thérapies antivirales Herpès zoster non compliqué Les antiviraux acyclovir, valacyclovir et famcyclovir sont efficaces pour diminuer la durée du rash, de la douleur aiguë et celle post-herpétique, même lorsqu’ils sont donnés jusqu’à 72 heures après le début du rash. L’acyclovir est un peu moins efficace que les deux autres antiviraux et doit être donné plus souvent. On recommande 7 à 10 jours de traitement pour l’acyclovir et 7 jours pour les deux autres chez les patients dont l’immunité est normale. Les patient immunocompromis nécessitent des traitements plus longs. Herpès zoster compliqué Pour les patients à risque d’herpès zoster disséminé secondaire, on recommande de débuter la thérapie antivirale même si le délai de 72 heures a été dépassé. On suggère de privilégier les nouveaux antiviraux qui sont plus efficaces. Un traitement intraveineux devrait être envisagé chez les patients souffrant d’une condition disséminée, de VIH avancé ou après une transplantation. Dans ces cas, une consultation en médecine interne ou en infectiologie est indiquée. Retour sur le cas de Jérôme Vous reconnaissez un zona et vous décidez de traiter Jérôme avec un des nouveaux antiviraux. Comme l’inconfort est peu grave, vous le traiter avec un AINS et de l’acétaminophène. En quelques jours, le rash de Jérôme a formé des croûtes qui sont par la suite tombées. La douleur s’est résolue sans récurrence. Herpès zoster ophtalmique En plus de recevoir d’emblée des antiviraux, ces patients devraient être orientés vers un ophtalmologue. Les corticostéroïdes L’ajout de corticostéroïdes (prednisone, 40 à 60 mg/jour) de façon concommitante à l’acyclovir semble accélérer le processus de guérison, mais de façon très discrète. Il n’y a aucun effet sur la réduction de névralgie post-herpétique. On n’a pas étudié la combinaison de corticostéroïdes avec les autres antiviraux. En raison du risque théorique d’augmenter l’incidence de surinfection cutanée et à cause de l’efficacité très limitée, l’utilisation de corticostéroïdes devrait être réservée aux patients souffrant de conditions très graves et douloureuses. Les stéroïdes ne devraient jamais être utilisés seuls en raison du risque d’augmentation de la réplication virale. La prophylaxie post-exposition Elle consiste en l’utilisation de globuline immune de varicelle zoster. On devrait la réserver aux immunocompromis, aux nouveaux-nés et aux femmes enceintes. C