CDD

Volet 1
à adresser
à la MSA
n° en cours
DÉCLARATION PRÉALABLE À L’EMBAUCHE - CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE DÉTERMINÉE À TEMPS PLEIN
L’EMPLOYEUR
Téléphone
E-mail
N° SIRET OU MSA
Code NAF (APE)
Nom Prénom ou Raison sociale
LE SALARIÉ
Nom de naissance
Nom d’usage
Prénoms
Clé
N° de Sécurité Sociale
Mois
Jour
Date de naissance
Numéro
Adresse
L’EMBAUCHE ET L’EMPLOI
Bis
Ter
Année
Nat. Voie
code postal
Lieu de naissance
Sexe : Dépt.
Nom de voie
M
F
commune
Ville
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
DATEDATE
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
Jour
Secteur d’activité
professionnelle
Convention collective
applicable au salarié
Mois
Année
à
Heures
Minutes
niveau ou coefficient hiérarchique
Emploi occupé
Hebdo.
,
Durée du travail
Mensuelle
,
ou
(heures)
Annuelle
,
ou
(heures)
Si forfait jours
(jours)
(heures)
Date de fin du précédent CDD
Contrat à durée
P Le salarié :
déterminée à temps plein l est cadre ou assimilé
P durée (en jours)
l
- dans la catégorie art 4 ou 4 bis
- dans la catégorie art 36
Contrat vendanges
Oui
Non
l
est rémunéré exclusivement en nature
Oui
Non
Oui
Non
l
est domicilié fiscalement à l’étranger
Oui
Non
Oui
Non
l
est saisonnier
Oui
Non
Oui
Non
je le déclare à AGRICA Retraite AGIRC
Salaire mensuel brut à l’embauche
e
Si lieu de travail
différent de
l’établissement
A préciser
Dépt
commune
DEMANDE DES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS PATRONALES POUR L’EMPLOI D’UN TRAVAILLEUR OCCASIONNEL :
SERVICE DE SANTÉ AU TRAVAIL
Le salarié a-t-il été déclaré apte dans un emploi similaire et chez le même employeur au cours des 24 derniers mois ?
Oui
Non
Le salarié a-t-il été déclaré apte chez un autre employeur dans un emploi similaire au cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
Le salarié a-t-il un handicap reconnu ?
Oui
Non
S’agit-il d’un salarié saisonnier recruté pour une durée égale ou supérieure à 45 jours ?
Oui
Non
Si oui, le salarié a-t-il été déclaré apte pour un emploi équivalent ces 24 derniers mois ?
Oui
Non
Oui
Non
Conditions de travail prévues à l’embauche
produits de traitement des végétaux
ou d’autres produits chimiques
Oui
Non
l vibrations
Autre risque
Oui
Non
l agents biologiques
précisez
l travail de nuit
Oui
Non
l
l bruit
Oui
Non
Attention : n’oubliez pas de remplir et de signer le contrat de travail des volets 3 et 4 de la DPAE-CDD et de faire signer ces deux exemplaires par votre salarié.
Le
Signature
10642-C D /11
Adresse
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Adresse d’expédition de l’accusé de réception différente
n° en cours
Volet 2
à conserver
par l’employeur
DÉCLARATION PRÉALABLE À L’EMBAUCHE - CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE DÉTERMINÉE À TEMPS PLEIN
L’EMPLOYEUR
Téléphone
E-mail
N° SIRET OU MSA
Code NAF (APE)
Nom Prénom ou Raison sociale
LE SALARIÉ
Nom de naissance
Nom d’usage
Prénoms
Clé
N° de Sécurité Sociale
Mois
Jour
Date de naissance
Numéro
Adresse
L’EMBAUCHE ET L’EMPLOI
Bis
Ter
Année
Nat. Voie
code postal
Lieu de naissance
Sexe : Dépt.
Nom de voie
M
F
commune
Ville
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
DATEDATE
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
Jour
Secteur d’activité
professionnelle
Convention collective
applicable au salarié
Mois
Année
à
Heures
Minutes
niveau ou coefficient hiérarchique
Emploi occupé
Hebdo.
,
Durée du travail
Mensuelle
,
ou
(heures)
Annuelle
,
ou
(heures)
Si forfait jours
(jours)
(heures)
Date de fin du précédent CDD
Contrat à durée
P Le salarié :
déterminée à temps plein l est cadre ou assimilé
P durée (en jours)
l
- dans la catégorie art 4 ou 4 bis
- dans la catégorie art 36
Contrat vendanges
Oui
Non
l
est rémunéré exclusivement en nature
Oui
Non
Oui
Non
l
est domicilié fiscalement à l’étranger
Oui
Non
Oui
Non
l
est saisonnier
Oui
Non
Oui
Non
je le déclare à AGRICA Retraite AGIRC
Salaire mensuel brut à l’embauche
e
Si lieu de travail
différent de
l’établissement
A préciser
Dépt
commune
DEMANDE DES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS PATRONALES POUR L’EMPLOI D’UN TRAVAILLEUR OCCASIONNEL :
SERVICE DE SANTÉ AU TRAVAIL
Le salarié a-t-il été déclaré apte dans un emploi similaire et chez le même employeur au cours des 24 derniers mois ?
Oui
Non
Le salarié a-t-il été déclaré apte chez un autre employeur dans un emploi similaire au cours des 12 derniers mois ?
Oui
Non
Le salarié a-t-il un handicap reconnu ?
Oui
Non
S’agit-il d’un salarié saisonnier recruté pour une durée égale ou supérieure à 45 jours ?
Oui
Non
Si oui, le salarié a-t-il été déclaré apte pour un emploi équivalent ces 24 derniers mois ?
Oui
Non
Oui
Non
Conditions de travail prévues à l’embauche
produits de traitement des végétaux
ou d’autres produits chimiques
Oui
Non
l vibrations
Autre risque
Oui
Non
l agents biologiques
précisez
l travail de nuit
Oui
Non
l
l bruit
Oui
Non
Attention : n’oubliez pas de remplir et de signer le contrat de travail des volets 3 et 4 de la DPAE-CDD et de faire signer ces deux exemplaires par votre salarié.
Le
Signature
10642-C D /11
Adresse
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Adresse d’expédition de l’accusé de réception différente
Volet 3
à adresser
au salarié
n° en cours
DÉCLARATION PRÉALABLE À L’EMBAUCHE - CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE DÉTERMINÉE À TEMPS PLEIN
L’EMPLOYEUR
Téléphone
E-mail
N° SIRET OU MSA
Code NAF (APE)
Nom Prénom ou Raison sociale
Adresse
LE SALARIÉ
Nom de naissance
Nom d’usage
Prénoms
Clé
N° de Sécurité Sociale
Mois
Numéro
Adresse
L’EMBAUCHE ET L’EMPLOI
Année
code postal
Dépt.
Nom de voie
Nat. Voie
Bis
Ter
Lieu de naissance
M
F
commune
Ville
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
DATEDATE
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
Secteur d’activité
professionnelle
Convention collective
applicable au salarié
Jour
Année
Mois
à
Heures
Minutes
niveau ou coefficient hiérarchique
Emploi occupé
Hebdo.
,
Durée du travail
ou
Mensuelle
,
(heures)
ou
(heures)
Annuelle
,
Si forfait jours
(jours)
(heures)
Date de fin du précédent CDD
uM
OTIF DU RECOURS
AU CDD :
(nom et prénom de la personne remplacée)
Date de fin CDD prévue
Remplacement de :
Jour
Mois
Année
Sa qualification :
(cocher et compléter)
ou
Contrat saisonnier
pour les travaux de :
Durée minimale du CDD (jours)
Accroissement temporaire d’activité
Contrat vendanges
u Durée période d’essai (jours)
(précisez sa nature)
Autre motif :
Pour les CDD à terme précis,
cocher si ce contrat peut être renouvelé :
Si oui, vous devrez faire un avenant au contrat
uR
ISQUE LIÉ À L’EMPLOI
(préciser la nature du risque) :
uS
ALAIRE HORAIRE BRUT
À L’EMBAUCHE :
Primes
,
E
uR
ECOURS A LA MODULATION OU A L’ANNUALISATION :
uC
LAUSES PARTICULIÈRES :
Avantages en nature
E
OUI
Autres éléments
E
NON
..............................................................................................................................................................................................................
uN
OM ET ADRESSE DE LA CAISSE
DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE :
...........................................................................................................................................................................................................
uN
OM ET ADRESSE DE
L’INSTITUTION DE PRÉVOYANCE :
...........................................................................................................................................................................................................
Contrat établi le ...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
à ....................................................................
Attention : n’oubliez pas de remplir et de signer le contrat de travail des volets 3
et 4 de la DPAE-CDD et de faire signer ces deux exemplaires par votre salarié.
(1) Se reporter à la notice explicative.
Signature du salarié
Signature de l’employeur
10642-C D /11
Jour
Date de naissance
Sexe : La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Adresse d’expédition de l’accusé de réception différente
M
E
V
I
T
A
R
R
É
I
L
P
P
M
I
M
E
R
R
E
H
E
3
C
D
A
T
T
T
E
N
É
L
A
D
O
À
AV LE V
T
N
E
Volet 4
n° en cours
à conserver par
l’employeur et copie
à envoyer à la MSA
DÉCLARATION PRÉALABLE À L’EMBAUCHE - CONTRAT DE TRAVAIL À DURÉE DÉTERMINÉE À TEMPS PLEIN
L’EMPLOYEUR
Téléphone
E-mail
N° SIRET OU MSA
Code NAF (APE)
Nom Prénom ou Raison sociale
Adresse
LE SALARIÉ
Nom de naissance
Nom d’usage
Prénoms
Clé
N° de Sécurité Sociale
Mois
Numéro
Adresse
L’EMBAUCHE ET L’EMPLOI
Année
code postal
Dépt.
Nom de voie
Nat. Voie
Bis
Ter
Lieu de naissance
M
F
commune
Ville
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
DATEDATE
ET HEURE
PRÉVISIBLES
DE L’EMBAUCHE
Secteur d’activité
professionnelle
Convention collective
applicable au salarié
Jour
Année
Mois
à
Heures
Minutes
niveau ou coefficient hiérarchique
Emploi occupé
Hebdo.
,
Durée du travail
ou
Mensuelle
,
(heures)
ou
(heures)
Annuelle
,
Si forfait jours
(jours)
(heures)
Date de fin du précédent CDD
uM
OTIF DU RECOURS
AU CDD :
(nom et prénom de la personne remplacée)
Date de fin CDD prévue
Remplacement de :
Jour
Mois
Année
Sa qualification :
(cocher et compléter)
ou
Contrat saisonnier
pour les travaux de :
Durée minimale du CDD (jours)
Accroissement temporaire d’activité
Contrat vendanges
u Durée période d’essai (jours)
(précisez sa nature)
Autre motif :
Pour les CDD à terme précis,
cocher si ce contrat peut être renouvelé :
Si oui, vous devrez faire un avenant au contrat
uR
ISQUE LIÉ À L’EMPLOI
(préciser la nature du risque) :
uS
ALAIRE HORAIRE BRUT
À L’EMBAUCHE :
Primes
,
E
uR
ECOURS A LA MODULATION OU A L’ANNUALISATION :
uC
LAUSES PARTICULIÈRES :
Avantages en nature
E
OUI
Autres éléments
E
NON
..............................................................................................................................................................................................................
uN
OM ET ADRESSE DE LA CAISSE
DE RETRAITE COMPLÉMENTAIRE :
...........................................................................................................................................................................................................
uN
OM ET ADRESSE DE
L’INSTITUTION DE PRÉVOYANCE :
...........................................................................................................................................................................................................
Contrat établi le ...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
à ....................................................................
Attention : n’oubliez pas de remplir et de signer le contrat de travail des volets 3
et 4 de la DPAE-CDD et de faire signer ces deux exemplaires par votre salarié.
(1) Se reporter à la notice explicative.
Signature du salarié
Signature de l’employeur
10642-C D /11
Jour
Date de naissance
Sexe : La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de notre organisme.
Adresse d’expédition de l’accusé de réception différente