tel : port.2

NOM :
ADRESSE :
MAIL :
TEL PORT. :
TEL :
DATE DE NAISSANCE :
CATEGORIE :
PRENOM :
PORT.2 :
N° PLAQUE :
AUTORISATION
A participer aux activités du club : Entrainements, stages, courses, autres manifestations.
Je soussignée
représentant légal de l’enfant
_______________________________________
autorise, n’autorise pas * les responsables à faire pratiquer tous les soins médicaux
nécessaires en cas d’urgence de mon enfant soit
Centre hospitalier *
Clinique du Renaison *
Groupe sanguin :
Contres indications éventuelles
Allergies :
J’autorise, je n’autorise pas * le CR4C et le Bicross de Riorges à prendre mon enfant en
photo lors des manifestions, entrainements et stages en vue d’agrémenter les différents
articles qui pourraient paraitre dans le journal local, sur le site internet et ne demanderai
pas à être dédommagé pour son droit à l’image.
Rayer les mentions inutiles *
LU ET APPROUVE
Fait à
le