association triel gym tonic

ASSOCIATION
TRIEL GYM TONIC
Fiche d’inscription / renouvellement
FORUM DU 3 SEPTEMBRE 2016
NOM
: ………………………………………………
Prénom
: ……………………..………………….……
Adresse
: ..………………………………………….…
Administration
Complet
Chèques
Code postal – Ville : ……………………………..…………….…
N° Téléphone
: …………………………………..……….…
Date de naissance
: ………………………………………………
e-mail
: ………………………………………………
CM
Env.
(Merci d’écrire lisiblement)
***
ZUMBA FITNESS
GYM DYNAMIQUE
- ZUMBA TONING/GYM DANSE
- STRETCHING
- RENFORCEMENT MUSCULAIRE
HATHA YOGA DYNAMIQUE
- STEP
- ABDOS/FESSIERS
- PILATES
Veuillez préciser les activités choisies.
Possibilité de paiement en 3 fois
1er chèque
€
(débité en Octobre)
Cotisation annuelle +18 ans (*)
Né(e) avant le 01/01/1999
Cotisation annuelle -18 ans (*)
Né(e) après le 31/12/1998
Forfait famille (**)
+
2 chèques
(débités en Janv. et Avril)
192
92
50
186
86
50
364
152
106
L’Association se réserve le droit d’annuler un cours si le nombre de participants est insuffisant.
Inscriptions tout au long de l’année avec un dossier complet.
***
Merci de joindre à ce bulletin d’inscription :
-
1 certificat médical de moins de 4 mois - Certificat médical obligatoire à l’inscription
2 enveloppes timbrées, renseignées à votre nom et adresse.
Pour les mineurs (à partir de 14 ans) : une autorisation parentale.
En cas de rupture de contrat sur avis médical, une somme forfaitaire de 32 euros pour frais de dossier et d’assurance sera retenue.
Modalités de remboursement à consulter sur le site Internet de l’Association : http://www.cl.sportspourtous.org/triel-gymtonic78
(*) Selon planning hebdomadaire, sauf vacances scolaires.
(**) Forfait Famille : exclusivement réservé à 1 adulte avec 1 à 2 enfants de – de 18 ans ou 2 adultes avec 1 à 2 enfants de – de 18 ans.