tableau de garanties

TABLEAU DE GARANTIES
Offre dédiée aux agents des collectivités territoriales
Formule Avantage + Avantage Renforcé
Les prestations Frais médicaux décrites ci-dessous interviennent sous déduction du régime obligatoire d’Assurance Maladie (AM),
sauf mention expresse “non pris en charge par l’AM”.
Date d’effet : 01/04/2015
Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits
“responsables”. Les garanties s’appliquent dans les conditions prévues
un Règlement Mutualiste
Avantage
Avantage renforcé
Honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste réanimateur CAS(1)
Conventionné : 250% BR
Honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste réanimateur non CAS(1)
Conventionné : 155% BR
300% BR
Convention : 100% FR maxi 155% BR
Hors Convention : 90% FR maxi 155%
BR
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Frais de séjour, salle d’opération
Maison de santé
Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelle
Établissement ou service psychiatrique
Chambre particulière (y compris en maison de santé, centre de
rééducation, établissement ou service psychiatrique) par jour
Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 12 ans, par nuit
Forfait hospitalier journalier
Ambulance prise en charge par l’AM
Maternité
Par enfant
Adoption
Médecine courante
Médecin généraliste CAS(1)
Conventionné : 250% BR
Conventionné : 100% FR Maxi 300% BR
Non conventionné : 90% FR Maxi 300%
BR
3% PMSS
3,5% PMSS
2% PMSS
Frais réels
150% BR
2% PMSS
Frais réels
TM
12% PMSS
12% PMSS
15% PMSS
15% PMSS
200% BR
Médecin spécialiste CAS(1)
200% BR
Médecin spécialiste non CAS(1)
155% BR
Actes techniques dispensés par le praticien CAS(1)
200% BR
Actes techniques dispensés par le praticien non CAS(1)
155% BR
Actes de radiologie et échographie CAS(1)
Actes de radiologie et échographie non CAS(1)
Auxiliaires médicaux
Analyses et travaux de laboratoire
Pharmacie prise en charge par l'AM (vignettes bleues, blanches,
oranges)
100% BR
70% BR
100% BR
100% BR
250% BR
Convention : 100% FR maxi 155% BR
Hors Convention : 90% FR maxi 155% BR
250% BR
Convention : 100% FR maxi 155% BR
Hors Convention : 90% FR maxi 155%
BR
250% BR
Convention : 100% FR maxi 155% BR
Hors Convention : 90% FR maxi 155%
BR
150% BR
130% BR
150% BR
150% BR
TM
TM
TM
TM
270% BR
300% BR
215 €
268,75 €
150% BR
200% BR
Médecin généraliste non CAS
(1)
Dentaire
Soins dentaires
Prothèses dentaires prises en charge AM
Prothèses fixes : couronnes et bridges
Prothèses amovibles
Inlays core
Inlay / Onlay
Prothèses dentaires non prises en charge AM(2)
Orthopédie dento-faciale
Orthodontie prise en charge par l'AM (enfant jusqu'à 16 ans)
Optique
Equipement optique (deux verres + monture)
Equipement composé de deux verres simples(3) + une monture
Equipement composé d’un verre simple(3), d’un verre décrit en(4) +
une monture
Tout autre équipement composé de deux verres + une monture
Lentilles cornéennes
Prise et non prises en charge par l'AM, par an et par bénéficiaire, y
compris jetables
Intervention chirurgicale de la myopie (par œil et par an)
155% BR
Prise en charge limitée à un équipement par période de deux ans. Par dérogation,
cette période est ramenée à un an en cas d’évolution justifiée de la vue ou pour les
mineurs. La prise en charge de la monture au sein de l’équipement est limitée à 150 €.
230 €
330 €
270 €
460 €
270 €
460 €
TM + 5% PMSS
TM + 7% PMSS
5% PMSS
7% PMSS
Garanties conformes au nouveau cahier des charges des contrats dits
“responsables”. Les garanties s’appliquent dans les conditions prévues
un Règlement Mutualiste
Avantage
Avantage renforcé
200% BR
300% BR
Prothèses auditives prises en charge par l’AM, par appareil
12% PMSS
15% PMSS
Cures thermales acceptées
12% PMSS
15% PMSS
40 € (maxi 3 / an)
40 € (maxi 4 / an)
100 € / 1 fois par an
125 € / 1 fois par an
23 €
23 €
25 € tous les 3 ans
25 € tous les 3 ans
Oui
Oui
Oui
Oui
Appareillage, cures
Prothèses médicales (appareillages, accessoires)
Prévention
Ostéopathie / Chiropractie (par séance et par bénéficiaire)
Bilan nutritionnel ou bilan tabagique
Dépose d'un holter tensionnel, sur présentation d'un justificatif
Examen de dépistage de l'ostéoporose (ostéodensitométrie) passé
entre 50 et 65 ans
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux
dispositions
du contrat responsable
Assistance
Assistance santé
(1) CAS : Contrat d’Accès aux Soins
(2) Prothèses non prises en charge par l’AM (hors implantologie)
Pose d’une coiffe de recouvrement d’une racine dentaire [Coping] (HBLD015)
Pose d’une prothèse dentaire plurale transitoire (HBLD034)
Pose de mainteneur d’espace interdentaire (HBLD002, HBLD006)
Pose d’une couronne dentaire transitoire (HBLD037)
Pose d’un attachement coronoradiculaire sur une dent (HBLD008)
Type de soin
Prothèses fixes
Transitoires
Transitoires
Transitoires
Prothèses amovibles
(3) Verre simple : Verre dont la sphère est comprise entre - 6/+ 6 dioptries et dont le cylindre est ≤ + 4 dioptries.
(4) Verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6 à +6 dioptries ou dont le cylindre est > + 4 dioptries ou d’un verre multifocal ou progressif.
© Groupe Opéra - Document non contractuel - GSMC 30 - Mai 2015
BR : Base Remboursement
FR : Frais Réels
PMSS : Plafond Mensuel Sécurité Sociale
TM : Ticket Modérateur
Santé – Prévoyance – Retraite – Épargne
Groupe SMISO-Mutuelle des Cadres - Siège social : 7-9 place du Théâtre - 59000 Lille - Tél. : 03 20 82 82 26 - www.mutuelle-gsmc.fr
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - SIREN n° 324 310 614
Mutuelle affiliée à la FNIM (Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles) - TVA intra-communautaire : exonération article 261C du C.G.I.
Centre Administratif - Héron Parc - 40, rue de la Vague - CS 20455 - 59658 Villeneuve d’Ascq - Tél. : 03 20 47 62 00