ACADEMIE DE RENNES
Transcription
ACADEMIE DE RENNES
DECLARATION OBLIGATOIRE POUR LE MAINTIEN DU SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT POUR LES ENFANTS SCOLARISES AU DELA DE 16 ANS ET ATTEIGNANT 16 ANS AU COURS DE L’ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 DOSSIER A RETOURNER PAR VOIE POSTALE DIRECTION DES SERVICES DEPARTEMENTAUX DE L’EDUCATION NATIONALE D’ILLE ET VILAINE (DSDEN) Service DIV 1 B CS 50605 35706 RENNES cedex 7 Dossier suivi par : Kévin SAK IDENTIFICATION de l’AGENT REMUNERE : Nom d’usage:………………………………………… Nom de famille (patronymique) :…………..…………… Prénom : …………………….. N° INSEE : ………………………………... GRADE :……………………………………………………… Etablissement d’affectation :………………………………… ADRESSE PERSONNELLE:……………………………………………………COMMUNE :………………………CODE POSTAL :..………… NUMEROS DE TELEPHONE : ………………………………………//……………………………………………………………….. SITUATION DE FAMILLE * si vous vivez en couple : * si vous vivez seul(e) : marié(e) depuis le :…………………………………….. vie maritale depuis le : ………………………………… pacs depuis le : ………………………………………… célibataire séparé(e) de fait depuis le : …………………………… (de votre conjoint ou concubin) veuf (ve) séparé(e) légalement divorcé(e) ENFANTS A CHARGE : NOM – Prénom Date de naissance Lien juridique (1) (Légitime, naturel, adopté, enfant du conjoint, recueilli, sous tutelle) Situation (scolaire, apprenti…) Vit-il avec vous ? OUI NON (3) Perçoit-il une aide au logement ? (2) OUI NON (1) légitime : enfant né de parents mariés - naturel : enfant né de parents non mariés. (2) fournir attestation CAF avec date de mise en paiement. (3) fournir attestation CAF (allocations) DECLARATION SUR L’HONNEUR Je soussigné(e)……………………………...………, certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m’engage à signaler tout changement de situation modifiant cette déclaration. La loi rend passible d’amende quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L554.1 du code de la Sécurité Sociale). A…………………………………., le…………………………signature obligatoire : IMPORTANT : PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR : Contrat d’apprentissage, de formation professionnelle, de qualification, certificat de scolarité uniquement pour les enfants de 16 ans ou plus ou à défaut attestation sur l’honneur selon laquelle l’enfant non scolarisé ne perçoit pas un revenu supérieur à 55 % du SMIC pour un mois Si changement de situation : Copie INTEGRALE du jugement de divorce, de séparation de corps ou d’ordonnance de non-conciliation précisant à quel conjoint est confiée la garde de(s) enfant(s), ainsi que toutes conventions auxquelles se réfèrent ces documents. SITUATION DE L’AUTRE PARENT NOM :………………………………….. SANS ACTIVITE : n’a jamais travaillé Prénom :………………………………….. inscrit à POLE EMPLOI a cessé de travailler depuis le : …………………………………. EN ACTIVITE dans le secteur PRIVE : Depuis le : ………………………………………………………… Profession exercée: …………………………………………………………………………………………………………………. Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………………………………… Percevez-vous un avantage familial ? oui non ……………………………………………………………………………………………………………………………………. EN ACTIVITE dans le secteur PUBLIC ou ASSIMILE : remplir les 2 cadres suivants : DECLARATION OBLIGATOIRE en vue du CHOIX du BENEFICIAIRE du SUPPLEMENT FAMILIAL DE TRAITEMENT Dans un couple de fonctionnaires ou d’agents publics, le bénéficiaire du supplément familial de traitement est désigné d’un commun accord (décret n° 99-491 du 10 juin 1999) CE CHOIX NE PEUT ETRE MODIFIE AU COURS DES 12 MOIS QUI SUIVENT, (sauf en cas de changement de situation familiale) Monsieur, Madame NOM :..………..……………………………………. Prénom : ……………………….……………………. … GRADE : ……………………………………………………ou FONCTION : ………………………………………………………… Est désigné(e) pour percevoir le supplément familial de traitement. A……………………………….., le…………………………… Signature Monsieur Madame ATTESTATION A COMPLETER PAR LE SERVICE GESTIONNAIRE du TRAITEMENT DU CONJOINT (ou EX ) salarié Administration d’Etat ou Territoriale dans le secteur public ou assimilé Organisme public ou financé sur fonds publics au sens de l’article 1er du décret-loi du 29/10/1936 Autre : Précisez : ……………………………………………………………… JE SOUSSIGNE (nom, qualité) ………………………………………………………………………………………………………… certifie que M. – Mme…………………………………………………………………….. employé(e) dans mes services, perçoit depuis le : …………………………………………………………………… • le supplément familial de traitement (indice nouveau majoré : ………………) • un sursalaire «à caractère familial» mensuel de : …………………………. euros ne perçoit pas de supplément familial de traitement ou de sursalaire «à caractère familial» n’a pas un statut lui permettant de recevoir le supplément familial de traitement a cessé de percevoir cet avantage depuis le :……………………………………………. Fait à ………………………………., le ………………………… Cachet de l’employeur Signature Toute déclaration erronée entraînera la suspension du SFT et le reversement des sommes indûment perçues.