bulletin d` inscription aux boucles d`enfer`ques signature obligatoire
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bulletin d` inscription aux boucles d`enfer`ques signature obligatoire
BULLETIN D’ INSCRIPTION AUX BOUCLES D’ENFER’QUES Nom :………………..…. Prénom :……………….….. Date de naissance :……………………….. Sexe :……..…….. Catégorie :……….……………… Mail :…………………………………….…………………………………………. Adresse :…………………………… Code postal :………. Ville :…………….. Club :…………………………………..… N° licence :…..…………………… ¤ 9h00 Initiation débutant et poussin (2003, 2004, 2005 et après) environs 500m pas de classement gratuit ¤ 9h20 Course benjamin(2001,2002) 1,3km 1 gratuit ¤ 9h30 Course minimes( 1999,2000) 2.6km en 2 tours gratuit ¤ 10h00 Course populaire toutes catégories( de cadets à Vétérans) 10kms en 3 tours 6 euros 12h30 remises des prix (modalité voir règlement sur le site http:// sportevasiondes2caps.clubeo.fr) Attention majoration de 2 euros le jour de la course Inscription par courrier à l’adresse suivante jusqu’au 10/04/14 SPORT EVASION DES 2 CAPS 33 rue louis le sénéchal 62250 FERQUES Préinscription possible : Sur le site du club : http://www.chronopale.fr/ Ou sur le site : http://sportevasiondes2caps.clubeo.com/page/inscription-en-ligne.html Réglement par chèque à l’ordre de : SPORT EVASION DES 2 CAPS Joindre une photocopie de licence ou de certificat médical de non contre indication de la pratique de la course à pieds en compétition. Attention: En signant le bulletin d’inscription, l’athlète autorise Sport évasion des 2 caps, ses partenaires et les médias à utiliser les images, et résultats prises lors de cette manifestation sur lesquels il pourrait apparaître. Si vous ne souhaitez pas apparaitre en image ou sur les résultats, il vous faut en faire la demande auprès de l'organisation. AUTORISATION PARENTAL OBLIGATOIRE POUR LES ENFANTS MINEURS : J’autorise mon enfant à participer à l’épreuve des Boucles d’Enfer’ques correspondant à sa catégorie d’âge. SIGNATURE OBLIGATOIRE