18ème Rallye National du Haut-Vivarais 27 et 28

ème
18 Rallye National
d’Annonay Haut Vivarais
27, 28 AVRIL 2012
DEMANDE D’ENGAGEMENT
Aucune demande ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée
du paiement des droits d’engagements
Veuillez indiquer dans le cadre ci-dessous votre palmarès 2011 (renseignements nécessaires pour l'attribution des numéros de
course)
Demande à renvoyer par courrier à :
A.S.A.C. Ardèche 82, Route de Vals 07200 AUBENAS avant le 16 avril 2012 à minuit,
accompagnée du paiement des droits d’engagement,.
ou par télécopie au 04-75-93-08-35 (l’original devra être envoyé par la Poste).
18ème RALLYE NATIONAL DU HAUT VIVARAIS 27 et 28 avril 2012
Numéro de
Course
Groupe
Classe
Visas
Date réception
engagement
Mode paiement
Administratif
Chèque
Espèces
Montant :
Banque et numéro du chèque :
Convocation
Technique
N° d'ordre
Chèque établi par :
Date de remise à l'encaissement :
Concurrent (si différent du conducteur)
Conducteur
Coéquipier
Nom :
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Prénom :
Sexe :
Sexe :
Sexe :
Adresse :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Code postal :
Code postal :
Ville :
Ville :
Téléphone et
portable :
Ville :
Téléphone et
portable :
N° licence / ASA :
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N° licence / ASA :
N° licence / ASA :
N° Permis :
N° Permis :
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Courriel :
Signature :
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Signature :
Courriel :
Signature :
Voiture
Marque :
Modèle :
Immatriculation :
N° Passeport techn ique :
Année de construction :
Cylindrée exacte :
Couleur dominante :
N° d'homologation :
Groupe :
Classe :
Personne habilitée à recevoir le chèque de la remise des prix, si différente du concurrent :…………………………………….
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