beitrittserklärung versicherung für mitglieder demande d`adhesion

BEITRITTSERKLÄRUNG VERSICHERUNG
FÜR MITGLIEDER
DEMANDE D'ADHESION ASSURANCE
POUR LES MEMBRES
Name / Nom
Vorname / Prénom
Adresse / Rue
Plz / Npa Wohnort / Localité
Mitgliednummer
Membre Nummer
Sprache
Langue
 HE / FT
 LW / FA
LVb
FOAP
 andere / autres
E-Mail
Haftpflichtversicherung
Assurance responsabilité civile
(Berufs- und Privathaftpflicht)
(professionnelle et privée)
Beitritt:
 Ja, ab _____
 Nein
Adhésion:
 Oui, dès _____
 Non
CHF 105.00 par année
CHF 105.00 pro Jahr
Autoinsassenversicherung (Dienstwagen)
 Nein
Assurance occupants voiture (véhicule de service)
 Oui, dès _____
 Non
Beitritt:
 Ja, ab _____
ohne
Lenker
Variante A1
 CHF 30.00
Variante B1
 CHF 43.00
sans
conducteur
Variante A1
 CHF 30.00
Variante B1
 CHF 43.00
mit
Lenker
Variante A2
 CHF 45.00
Variante B2
 CHF 64.00
avec
conducteur
Variante A2
 CHF 45.00
Variante B2
 CHF 64.00
Autoinsassenversicherung (Privatwagen)
Beitritt:
 Ja, ab _____
Variante C
 CHF 72.00
Kontrollschild Nr
______________
 Nein
Adhésion:
Assurance occupants voiture (voiture privée)
Adhésion:
 Oui, dès _____
Variante C
 CHF 72.00
Variante D
 CHF 96.00
N° d'immatriculation voiture
 Non
Variante D
 CHF 96.00
______________
Versicherungen: Diese können auf jeden Monatsbeginn abgeschlossen werden. Nähere Angaben über
die Versicherungsleistungen gemäss Merkblatt der "Zürich-Versicherungs-Gesellschaft AG".
Assurances: Peut commencer chaque début de mois. Vous trouvez des renseignements complémentaires
au sujet des prestations dans l'aide-mémoire de "La Zurich Compagnie d'Assurance SA".
Ort und Datum / Lieu et date
Unterschrift / Signature
Einsenden an / Envoyer à:
Chefadj Adrian Reichmuth
BUSA, Kaserne
9100 Herisau