Demande d`autorisation pour l`affranchissement par machine

Exemple envoyé par :
ID Contrat :
Demande d’autorisation pour l’affranchissement
par machine à affranchir
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Le client
Nom et prénom
(ou dénomination sociale)
Adresse
N°
Boite
(ou adresse siège social)
Code postal
Ville
Téléphone
N° TVA ou BCE
Représentée par
Fax
Titre
(en cas de société)
email responsable du contrat
email utilisateur
Adresse d’utilisation de la machine (si autre que la siège sociale)
Nom et prénom
(ou dénomination sociale)
Adresse
N°
Boite
(ou adresse siège social)
Code postal
Ville
Rechargement de la machine à affranchir par
Compte de transit (voir Art. 11 des Conditions Générales ci-jointes)
bpost banque
IBAN
BIC
Au nom de
Pour accord du titulaire
du compte bpost banque
Signature titulaire
Données techniques à remplir par le fournisseur
Marque et modèle
N° d’immatriculation
N° châssis machine
FOLLS-ID
B
Approbation des Conditions Générales applicables
Le client ou son représentant déclare expressément qu’il a reçu les « Conditions générales – Affranchissement
par Machine à affranchir » (ci-après) et le « Guide d’utilisation » et qu’il les a lus et approuvés avant d’avoir
signé la présente Demande d’autorisation pour l’affranchissement par Machine à affranchir. Les « Conditions
générales – Affranchissement par Machine à affranchir » et le « Guide d’utilisation » sont également disponibles
en permanence sur le site www.bpost.be
Données personelles
Les données à caractère personnel communiquées à l'aide de ce document seront traitées par bpost (Centre
Monnaie, 1000 Bruxelles), responsable du traitement de ces données, en vue de la gestion de la relation
contractuelle, du contrôle des opérations, de la prévention des fraudes et abus, de la réalisation de statistiques et,
sauf opposition de votre part, afin de vous communiquer ultérieurement des informations relatives aux produits et
services émis et/ou distribués par bpost. Sauf opposition de votre part, vos données à caractère personnel
pourront également être communiquées à des organisations faisant partie du groupe de bpost aux fins de
communication d'informations relatives à leurs propres produits et services. Si vous souhaitez vous opposer à
l'utilisation de vos données à caractère personnel aux fins de la communication d'informations relatives aux
produits et services émis et/ou distribués par bpost et aux fins de leur transmission aux organisations
précitées, vous pouvez soit nous en faire part dès maintenant (voir case à cocher ci-dessous), soit nous en faire
part à tout moment en envoyant une demande écrite, datée et signée, accompagnée d'une preuve de votre
identité, à l'adresse suivante : bpost, Service Privacy, BP 5000, 1000 Bruxelles. Vous pouvez également
accéder à vos données à caractère personnel et en obtenir la rectification s'il y a lieu, en envoyant une
demande écrite, datée et signée, accompagnée d'une preuve de votre identité, à la même adresse.
Je souhaite ne pas recevoir d'informations relatives aux produits et services émis et/ou distribués par bpost,
par des organisations du groupe de bpost ou par des organisations et entreprises dont les produits et services
sont distribués par bpost.
Etabli à
Réservé à bpost
N° PRS
Version FINALE (20120601)
le
Signature du client ou son représentant
Bureau d’immatriculation
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