autorisation de publication image personnelle

Saison 2016-2017
AUTORISATION DE PUBLICATION IMAGE PERSONNELLE
Je, soussigné(e), (Nom, Prénom)
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...............................................................................................................................
Père  Mère  Tuteur légal  (cocher SVP la case correspondante)
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Autorise la publication de l’image personnelle de mon (mes) enfant(s) :
Prénom ....................................... Nom (si différent du signataire ci-dessus) ................................................................
Prénom ....................................... Nom (si différent du signataire ci-dessus) ................................................................
Prénom ....................................... Nom (si différent du signataire ci-dessus) ................................................................
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Autorise la publication de mon image personnelle
Sous les conditions suivantes :
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il s’agira de publications d’ordre sportif et/ou associatif visant l’information, la promotion sur les activités
du Wadokan de Chaville,
o
les supports de communication utilisés à ce jour sont :
 le site internet, le blog, la page Facebook, le compte Youtube gérés par le Wadokan de
Chaville,
 les panneaux d’affichage extérieurs du Dojo Halimi 2, du Dojo Léo Lagrange, gérés par le
Wadokan de Chaville,
 le panneau d’affichage intérieur du Dojo Halimi 2, du Dojo Leo Lagrange, géré par le
Wadokan de Chaville,
 les panneaux d’affichage municipaux, les journaux de la ville de Chaville.
Je consens à toutes ces publications, à titre gratuit, sous réserve du respect des conditions énoncées ci-dessus.
Fait à Chaville, le ………………… / ………………… / …………………, pour servir et valoir ce que de droit.
(Votre signature précédée de la mention « Lu et approuvé ») Merci.
Association sportive à but non lucratif, agréée Jeunesse et Sports, agréée Coupon Sport.
Wadokan de Chaville - Complexe sportif Leo Lagrange 2 rue Jean Jaurès 92370 Chaville - www.wadokan.fr
APE 926 C - SIRET 439 898 875 00026 - URSSAF 920 9319954000010111