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AMBASSADE DU BURKINA FASO Service Consulaire 112 Rue de Vaugirard 75006 Paris Téléphone : 01 53 86 01 00 Télécopie : 01 42 22 63 47 www.ambaburkina‐fr.org BURKINA FASO
Unité – Progrès – Justice DEMANDE DE PASSEPORT ORDINAIRE
(Remplir la demande en lettres majuscules)
Nom (s) :
Prénoms (s) :
Né le :
Sexe :
Taille :
à:
N° acte de naissance :
Ville :
du :………………………………..
Province :
Carte d’Identité N°
du ………………………………..
(Centrer la photo dans les marques ci-dessus)
Ville ou Ambassade :
Province ou pays :
Domicile : …………………………………………………………………………………………
Profession :…………………………………………………………………………………………
Timbre
Fonction :…………………………………………………………………………………………..
Signes particuliers : ……………………………………………………………………………….
Motif de la demande :…………………………………………………………………………….
Nationalité d’origine :…………………………………………………………………………….
Nationalité actuelle :……………………………………………………………………………..
Localité de résidence au Burkina Faso :…………………………………………………………
Numéro de Passeport
Fils de :…………………………………………………………………………………………..
_______________________
Et de :…………………………………………………………………………………………….
Date de départ :………………………………………………………………………………….
Dossier reçu par :
Moyen de transport :……………………………………………………………………………..
Destination :………………………………………………………………………………………
Personne à avisée en cas de besoin :…………………………………………………………….
NB : je déclare sur l’honneur ne pas
être en possession d’aucun autre
passeport en court de validité
Nom
………………………
………………………
………………………
A :……………………………………………, le…………………………………………………
Signature du demandeur
Les personnes mineures accompagnant le voyageur
Prénoms
Sexe
Date
……………………….
……………………….
……………………….
………..
………..
………..
Avis du Service Technique Compétent
Lieu de naissance
…………..
…………..
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