BULLETIN TROPHÉE PIT BIKE BREIZH Téléchargez

N° de Course
CHAMPIONNAT DE BRETAGNE MOTOCROSS
TROPHEE PIT BIKE BREIZH
B U L L E T I N D’ E N G A G E M E N T 2016
A retourner au SECRETARIAT : Ligue Moto de Bretagne -26 rue de St Malo –BP 100-35120- Dol de Bretagne
Tél : 02.99.48.26.59 –
mail : [email protected] - Site internet : www.ligue-moto-bretagne.com
catégorie PIT BIKE BREIZH
CATEGORIES :
PILOTES : Nom :……………………………………… Prénom :……………………
Né(e) le :………………………….
Adresse (complète) :……………………………………………CP :……………Ville :……………………………
 : ……………………….. : Portable : ……………… : E-mail : ……………………………………………..
N°licence :
MOTO :
Club :………………………………………..
Type :
Marque : ……………………………
Cylindrée : …………………………..
 1 bulletin pour l’ensemble de la saison
 Droit d’engagement : 43 € par épreuve
 Règlement par :
1 chèque par épreuve (à l’ordre de la L.M.R.B)
Pour la confirmation d’engagement : par mail
 EPREUVES
:
cocher toutes les épreuves auxquelles vous voulez participer
10/07/2016
LOUVIGNE DU DT-35 PIT BIKE
20/08/2016
LANDEHEN-22
PIT BIKE
Je soussigné ……………….m’engage à respecter le
règlement du Trophée Pit Bike 2016, le règlement
particulier de l’épreuve ainsi que les prescriptions du
Code Sportif de la FFM et les règles relatives à
l’environnement.
Fait, le ………………..
Signature
****************************************************
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr Mme …………………………………….autorise mon enfant ……………………………à participer au
Trophée Pit Bike Breizh.. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour
autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait, le …………………………………….. Signature du représentant légal :