ASSOCIATION « MADE IN PLACE CLICHY »

ASSOCIATION « MADE IN PLACE CLICHY »
Bulletin d’adhésion ou de Renouvellement d’adhésion
Tarif de la cotisation 2010 : 10 euros.
Adhésion individuelle :
Nom : ……………………………………………
Prénom : ………………………........................
Adresse :
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Profession :
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Téléphone : ………………………......Portable : ….....................................................
E-mail……………………..........@…………..………………………………………………..
Je règle ma cotisation d’un montant de : 10 € TTC
Par chèque libellé à l’ordre de l’Association « Made In Place Clichy ».
A adresser à Isabelle Carrillo - Made In Place Clichy – 9, rue des Dames 75017 Paris.
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Signature :
Ces renseignements feront l’objet d’un traitement automatisé dans le respect de la loi informatique et liberté
du 6 octobre 1978. Vous pouvez accéder à ces informations et en demander la rectif ication si nécessaire.